朱惠斌的部落格

    經查，甲○○在投保前二個月（97年1月18日至97年3月17日）至戊○○診所求診13次等情，固有健保局台北分局有關甲○○就醫紀錄附卷可查，惟該診所醫師僅告知甲○○患有肌腱炎，而未告知亦患有身心症，而身心症的定義是心理壓力大引起之身體的症狀，在大眾當中約有30%-40%是如感冒一樣的常見，為了讓病患遵從醫囑，身心症診斷通常不告知病患以免病患拒絕吃藥等情，亦有甲○○提出為國泰人壽所不爭執真正之戊○○診所就醫證明書附卷可證。

    甲○○於97年3月17日，與國泰人壽成立系爭保險契約，其後因心臟病於98年1月急診住院治療，同年2月初向國泰人壽申請該契約保險給付，國泰人壽已於98年10月26日給付保險金，然國泰人壽公司另以98年3月30日台北安和00671號存證信函告知解除契約，致系爭保險契約存否不明。

    乙○○曾有多次出院返家由其父母為居家照顧之情，其父母就乙○○之居家照護自應有相當之經驗與能力，雖板橋國泰醫院認「病患乙○○95年12月11日出院時之病況，為缺氧性腦病變合併長期插管呼吸器依賴，當時之病況不適合出院居家照護，因病患使用氣管內插管接呼吸器，隨時有可能滑脫致生命危險」，而認為乙○○不適宜出院居家照護，但亦肯認「若有精良之醫療儀器設備及專業之專人24小時照護，仍有居家照護之可行性」等詞，有板橋國泰醫院97年9月12日板國字第XXXXXX號函及病歷表各一份在卷可稽，而乙○○住院治療，其每月仍須支付醫療費用自負額，亦有板橋國泰醫院97年7月17日板國字第XXXXXX號函一份存卷可參。

板橋國泰醫院97年9月12日板國字第XXXXXX號函說明: 1.「病患乙○○95 年12月11日出院時之病況，為缺氧性腦病變合併長期插管呼吸器依賴，當時之病況不適合出院居家照護，因病患使用氣管內插管接呼吸器，隨時有可能滑脫致生命危險；但若有精良之醫療儀器設備及專業之專人24小時照護，仍有居家照護之可行性。」2.「95年12月26日入院之主診斷為「支氣管肺炎」，病患有發燒、白血球：18700 為感染現象，必須住院並以抗生素治療，病歷備查；病患原缺氧性腦病變合併長期插管呼吸器依賴之診斷並未改變。」。

乙○○之父丙○○於91 年11月5日以乙○○為被保險人向國泰人壽投保國泰鍾意壽險，保險金額為50萬元並附加新溫心住院日額醫療保險附約，住院醫療保險金每日1000元，出院醫療保險金每日500 元；及國泰安康住院醫療終身健康險，保單號碼為0000000000，住院醫療保險金每日1000元等二份保險契約。

    綜上，甲○○於96年6月7日向國泰人壽投保系爭保險時，並無違反據實告知義務，為可認定之事實。從而，國泰人壽以甲○○於投保前曾因高血壓、糖尿病、心臟病、藥物成癮求診卻未告知，違反據實告知義務為由，依保險法第64條規定，以97年10月20日臺北96支郵局01986 號存證信函解除系爭保險契約，係非有據。

    按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第1項、第2項定有明文。

    甲○○於民國（下同）96年6月7日向國泰人壽投保「國泰人壽鍾美重大疾病及特定傷病提前給付終身保險」，保險金額新台幣（下同）1,000萬（下稱系爭保險契約）。

    且其於日間留院所接受之整合性復健治療，係結合精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社工師等專業人員所提供全面性且多專業的治療和復健，性質上屬於醫療行為及治療行為，據此足認吳○豪上開日間留院情形並非系爭新住院附約、日額型附約所稱「療養」、「靜養」行為甚明。

    查吳○豪經診斷為混合性發展遲緩及疑自閉症，就醫學而言，早期療育有助於發展遲緩病痛及早跟上學語，同時並提供家長瞭解如何教養及協助病童學習認知的機會，故長庚醫院建議吳○豪以日間留院半日方式接受治療，吳○豪乃於97年12月8 日辦理入院，經整合性復建治療（包括職能、語言及行為等）後，於98年6 月30日出院，實際到院日數計133 個半日等情。

    乙○○於民國96年8 月31日以其子吳○豪（95年5月18日生）為被保險人，乙○○為要保人及受益人，與三商美邦人壽訂立「祥安終身壽險」契約，並附加「新住院醫療保險附約」（下稱系爭新住院附約）及「日額型住院醫療終身健康保險附約」（下稱系爭日額型附約）。

    可知林○親於九十三年二月二十三日及九十五年二月二十四日至甲○○○○以腹部超音波檢查，均發現同一肝臟腫塊，證人甲○○○○知林○親檢查結果，並建議至大醫院作進一步檢查，惟林○親於投保系爭保險時，並未告知保德信國際人壽有肝臟腫塊之情形等情，為戊○○等五人所不爭，保德信國際人壽辯稱林○親違反據實告知義務等情，固非無據。

    經查：林○親於九十四年十二月二十六日向保德信國際人壽公司投保系爭保險契約，以戊○○等五人為受益人。林○親於八十八年初曾罹患喉癌，且於投保前（九十三年二月二十三日至九十四年十一月四日）曾至甲○○○○就診，經本院向該診所函查結果，該診所檢送林○親之病歷資料及病歷摘要，保德信國際人壽亦提出甲○○○○診斷證明書，內容記載：「病名：…肝臟的腫塊（待查？良性或轉移、大小約0.5~0.6公分）93.2.23 ( －)、94.11.4(＋)」、「病人於93.2.23~94.11.4到本院門診因上呼吸道感染而就醫。每年一次的檢查（含腹部超因波：過濾肝臟有無病症，如果有進一步建議：大醫院檢查確認本質）94.11.4的lesion本質，須大醫院檢查進一步核對？」等語。

    被保險人林○親於九十四年十二月二十六日向保德信國際人壽公司投保「終身壽險─指標變額型保險契約」，並以戊○○等五人為受益人，每年保險費為一百九十七萬二千元，保險金額為二千萬元，約定如被保險人林○親死亡時，戊○○等五人得請求保德信國際人壽給付之數額為「保險金二千萬元加上當期已繳付未到期保險費」。

    此有該局94年9月23日刑鑑字第XXXXXX號鑑定書附卷足憑。由此堪認，83年6月1日富邦人壽公司人壽保險要保書上「王○昌」簽名為真正，系爭86年6月1日富邦人壽公司壽險保單批改申請書上「王○昌」簽名非王○昌所親自簽寫。

（三）王○昌於85年10月5日與富邦人壽乙○○結婚，婚後3天，於85年10月8日，即填妥壽險保單批改申請書辦理變更受益人，富邦人壽依據書面文件進行審查，並依一般經驗，將受益人指定為配偶屬人之常情，且足使富邦人壽公司確信該變更為本人親為，退萬步言，該變更受益人之行為，其性質屬夫妻間之代理行為，故富邦人壽當時已依王○昌先生之請求辦理變更受益人完竣，又85年10月8日辦理變更受益人時，僅有乙○○在場，並無其他人在場。

    要保人王○昌於83年6月1日以自己為被保險人，向富邦人壽公司投保系爭保險契約，包括「富邦萬興增值終身壽險甲型」之主契約保額100萬元，並附加「富邦定期壽險附約」保額100萬元、「富邦重大疾病終身壽險附約」保額100萬元及「富邦防癌終身健康保險附約」3單位，保險期間自83年6月1日起至終身為止，其投保當時之身故受益人指定為其母即甲○○。

    本件已故紀○鑾其自始至終均飽受台電公司設立火力發電廠之害，按理台電公司就單一公害事件所為之回饋，紀○巒自應在其回饋之列，並不因其在受害之區域中移設戶籍而有異，如依國泰人壽之解釋，將使始終為回饋金回饋對象之紀○鑾，有六個月期間無法受到回饋金轉化之團體意外險之保障，顯失公允，自非國泰人壽與要保人簽訂團體保險之本意。

３、本件國泰人壽雖辯稱：依台中縣龍井鄉92年至95年度鄉民投保團體意外保險合約書第4條第1項第1款規定被保險人範圍為「設籍本鄉滿六個月以上者」，又同條第二項規定「被保險人資格認定，除第五款之甲方員工應由甲方出具服務證明外，概以龍井鄉戶政資料為準」，且台中縣梧棲鎮公所投保鎮民團體意外保險契約書第3條第1款規定被保險人範圍為 「設籍本鎮連續滿六個月以上者」，第5條規定「被保險人名冊依梧棲鎮戶政事務所登載戶籍資料及梧棲鎮公所人事室員工資料為準，在契約有效期間內被保險人人數增減，要保人不負主動告知保險人義務」。

    今天介紹一個很有趣的案例，是關於團體傷害保險的案例。