朱惠斌的部落格

    客戶多次申請理賠，之後發現似乎理賠金額有誤，想再向新光人壽申請差額，卻被新光人壽以保險法第65條拒絕，於是客戶提起訴訟。

    惟系爭保單附表殘廢等級第四級第18項之殘廢程度，固指「一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者」，然依系爭保單附約條款附表註５之規定，關節機能的喪失係指「關節永久完全僵硬」或「關節不能隨意識活動」而言；及依同註之規定，所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。

    「（在坐骨神經受傷方面是否會因為原告之前有心臟方面問題所造成？）沒有學理上證明有關連。因為丙○○之前心臟問題那是感染問題所造成，但是目前丙○○的傷勢並非感染所造成」

    丙○○於89年12月31日向新光人壽投保新長安終身壽險，附加平安意外傷害附約300 萬元及個人綜合保障附約60萬元。

    再依上開鑑定報告書第4頁「案情概述」之記載：「郭○琴供稱死者於98年1月20日晚間與朋友聚餐飲酒，我晚上10點回家他已經睡覺了，他之前有說會有胸悶的情形。98年1月21日上午7時20分許要出門上班時，突然哀叫一聲，身體抽搐，經救護車現場做ＣＰＲ急救無效，再送榮總急救已無生命跡象。」等語，而在上開鑑定報告書公布之前，郭○琴自始否認被保險人有肥厚性心臟病之疾病，且依上開鑑定報告書第5頁五3就心臟部分之「解剖觀察結果」為：「心臟：重450公克，較正常300公克為重，無外傷。心臟切面無異常發現。心血管無明顯弱狀動脈硬化，冠狀動脈無明顯阻塞。」等語。

    另意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故(意外事故)，所謂外來事故(意外事故)，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。

    被保險人於89年10月21日投保中國人壽公司前手保誠人壽保險公司之系爭保險契約，保險金額100萬元，並附加人身意外傷害保險附約，保險金額為200萬元，且約定身故受益人為郭○琴，而被保險人於98年1月21日因「心肺衰竭併心因性休克」身故。

    事實上，新光人壽公司核保之陳○正醫師於審閱上開體格檢查書後，因認被保險人有尿糖微量反應，且有抽煙習慣，故發補辦通知，要求被保險人再至健安醫事檢驗所為詳細肝功能、血糖檢查，檢查結果被保險人仍有尿糖異常現象，但新光人壽認為該次補辦檢測值均符合承保範圍，故仍於94年10月21日核定承保，亦經新光人壽陳明在卷，且有新光人壽提出載有補辦事項及審核結果之體格檢查書附卷可稽。

    而被保險人於家安診所檢測血糖值雖高於200mg/dl，但高血糖原因不一定只因糖尿病所引起，亦即，一時的生化檢驗高血糖，尚難以分辨被保險人血糖異常昇高之原因，究係飲食節制不當、生活習慣不佳等外在因素所引起，抑或被保險人確已患有糖尿病所致，臨床上通常會給病人一段時間節制飲食、調整作息、戒除不良習慣、運動等，此亦有家安診所醫師王○豪回函可佐。

    己○○○於94年10月7日以要保人兼受益人之身分，以其夫陳○夫為被保險人，向新光人壽投保「新光人壽富貴長紅終身壽險」，保險金額為50萬元。

    又心因性猝死主要原因為心冠狀動脈硬化、狹窄造成心臟循環衰竭，路跑亦可能會引起心因性猝死，惟心因性猝死較少見於可參與長時間激烈運動者，因若患此類心冠動脈狹窄患者極易引起心肌缺血，一般患此病者應無法參與長距離如馬拉松之跑步競賽且跑完全程，亦有上開鑑定報告佐憑。

2、諶○聰等四人主張：被保險人諶○欽於98年4 月19日參加宜蘭縣政府舉辦10公里路跑活動，於同日上午7 時36分許抵達終點後，突倒地不起口吐白沫，意識逐漸喪失，心跳呼吸微弱，於同日上午7 時50分許送抵陽明醫院急診，生化學檢驗BUN 稍高23mg/dL （正常6-20），鉀離子5.96mmol/L（正常3.3-4.8），ALT53U/L（正常4-44），CK-MB35.2U/L（正常7.9-17.3），有電解質不平衡及酵素CK-MB 異常情形，經急救後仍於同日上午8 時50分死亡。

    第一商業銀行為要保人，為被保險人諶○欽向台灣人壽投保金融機構團體一年定期傷害保險，保險金額1,000 萬元，保險期間自97年7 月1 日至98年7 月1 日止。諶○欽保單號碼為0000000000，所繳保費為2,830 元。

    而「人工血管放置術」，係醫師透過麻醉將人工血管（Ｂａｒｄ　ｐｏｒｔ）植入人體皮下之手術，人工血管導管且與人體血管相連，業經甲○○提出人工血管植入式注射座自我照顧手冊一份為證，復經證人即財團財團法人仁愛綜合醫院醫師丙○○於九十三年十一月十二日本院審理時到庭結證屬實，足認「人工血管放置術」確屬醫事上之「手術」。

    足認甲○○所主張三次手術保險事故，係指(一)九十年八月十六日之腹腔鏡手術；(二)九十年八月三十日之人工血管植入術；(三)九十一年十一月十二日之人工血管置放術，三商美邦人壽主張甲○○第二次手術係九十年八月二十三日因雙側卵巢癌併移轉進行子宮全切除術、雙側卵巢輸卵管切除手術及粘膜下網膜切除手術，顯有誤會。

    甲○○於民國九十年八月十六日因急診至中國醫藥學院附設醫院進行「腹腔鏡手術」，經醫生初步判斷及病理報告顯示，為卵巢癌第三期患者，醫生認為甲○○應立即接受減癌手術和化學治療。

    被保險人林○堂於本件保險契約期間內之95年6月9日死亡，屬於本件保險契約承保之事故發生，在系爭保險契約理賠範圍內，乙○○基於本件保險契約之第一順位身故受益人之地位，請求安泰人壽給付身故保險金150萬元，為有理由。

（2）安泰人壽雖抗辯：依契約第4條約定，第2期以後之保費，以要保人林○堂向安泰人壽指定之地點交付為原則，安泰人壽若派員前往收取時，得向該收費員交付為例外。

    乙○○主張：林○堂為乙○○之前夫，林振○堂於83年8月30 日為要保人及被保險人，向安泰人壽「投保安泰增值分紅終身壽險契約」，嗣變更為「安泰定期人壽保險契約」，保險金為新臺幣（下同）150萬元， 身故受益人以乙○○為第一順位，保費半年繳納1次，約定由安泰人壽派員至臺北縣三重市○○○路49號3樓由乙○○代繳。

    可知甲○○若告知國泰人壽以其兩個月有13次感冒（甲○○主觀上認為之疾病）就診紀錄，則按一般人罹患感冒在所常見，國泰人壽應亦認為必不影響有關健康壽險其估計危險之承保標準而同意予投保主約，至附約部分，國泰人壽亦僅「可能」不讓甲○○投保，惟國泰人壽亦未舉證以實其說，自無可採，故國泰人壽之隱瞞感冒就診情形，而與國泰人壽訂立系爭保險契約，雖違反據實說明之義務，然此事實既與健康壽險保險事故（心臟病）之發生無關，即未造成保險    人之額外負擔，對價平衡原則並未受到破壞，保險人即國泰人壽自不得藉此無關危險發生之事實解除契約。