被保險人於89年10月21日投保中國人壽公司前手保誠人壽保險公司之系爭保險契約，保險金額100萬元，並附加人身意外傷害保險附約，保險金額為200萬元，且約定身故受益人為郭○琴，而被保險人於98年1月21日因「心肺衰竭併心因性休克」身故。
被保險人之死亡原因，經臺中地檢署檢察官相驗及法務部法醫研究所解剖鑑定後，記載：「甲、心肺衰竭併心因性休克。乙、肺水腫、酒精中毒。丙、肥厚心臟病變、酒後。」
另解剖時發現被保險人之血液、尿液經檢驗結果發現酒精濃度依序為 189mg/dl、192mg/dl。被保險人生前罹患有肥厚性心臟病。
受益人郭○琴申請意外傷害保險附約200萬元，被中國人壽以非屬意外拒絕理賠。郭○琴提出訴訟。
案件經法官審理後，判斷如下：
（一） 被保險人之死亡是否屬於「意外」(外來突發之事故)？
按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。又郭○琴於起訴原因已有相當之證明，而中國人壽於抗辯事實並無確實證明方法，僅以空言爭執者，當然認定其抗辯事實之非真正，而應為中國人壽不利益之裁判。
另郭○琴對於自己主張之事實已盡證明之責後，中國人壽對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則中國人壽對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則。
經查：查傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131條設有規定。又該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。
該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性(偶然性)、意外性(不可預知性)等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因(即是否為其重要之最近因果關係)而定。
朱惠斌
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