朱惠斌的部落格

3、癌症在家醫療金：依據安利防癌終身健康保險附約第21條癌症在家醫療金之約定「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內符合第19條約定接受住院治療出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數以下表計算給付癌症在家療養保險金，但每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限」。

（二）按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法第127條定有明文。國泰人壽抗辯甲○○罹患淋巴癌係屬投保時即已存在之疾病，其依據前開規定，對是項疾病不負給付保險金額之責任等語。

    甲○○之法定代理人乙○○於民國（下同）92年4 月14日與國泰人壽簽訂保險契約，要保人為乙○○，被保險人為甲○○，保險期間自92年4 月15日起至終身，主約為國泰雙好還本終身保險，附約為安利防癌終身附約、金平安保險附約，全意住院醫療保險附約，全心住院日額醫療保險附約（下稱系爭保險）。

    再稽諸甲○○因上開疾病，由健保局核發重大傷病卡之病名為「一五四一直腸惡性腫瘤」等情，是直腸類癌應屬國際分類，及衛生署印刊分類標準中之惡性腫瘤，要可認定。

    是甲○○所罹直腸類癌，不在系爭保險惡性腫瘤之承保範圍內，伊即無給付保險金之義務。

    甲○○於88年10月22日，以自己為被保險人，向三商美邦人壽投保系爭保險。系爭保險之「新防癌終身健康保險附約」條款第二條及第三條，對於所稱之癌症及其承保範圍，訂有如下之約定：「本附約所稱之名詞定義如下：癌症：係指一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能控制的主張及擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按衛生署最新刊印之分類標準歸類為惡性腫瘤，且經醫院對固定組織所作的病理檢查診斷確定者為準」

    足認陳○書於96年10月15日入院時已無法獨立行走，且住院期間亦未曾下床行走甚明，上開護理紀錄所載肌力，係護理人員於陳○書臥床情形下所為測試，竟可測出滿分5分之數據，測試結果是否正確，尚非無疑。

（二）陳○書於95年9月24日經秀傳醫院診斷罹患「肺小細胞癌末期併腦移轉」，住院治療，於翌日骨頭掃描疑似骨轉移，因左側（訴狀誤載為右側）髖骨活動時會有障礙及疼痛不適，同年10月14日核磁共振造影確立骨轉移，96年3月1日就診仍有「肺癌末期併骨及腦轉移」之情形，有秀傳醫院96年3月1日、97年9月4日診斷證明書在卷為證。

    丁○○等三人主張：被保險人陳○書前向中國人壽投保「新登峰終身保險」，保險金額為400萬元，保險金給付分為「身故保險金」、「全殘廢保險金」、「殘廢保險金」、「祝壽保險金」等4項（下稱系爭保險契約）。

    對此全球人壽雖辯稱甲○○接受超音波或乳房攝影，即屬被建議進一步接受檢查或治療，應合於上揭書面詢問事項所指情形，不以檢查結果為斷云云；然因該辯解已與上揭書面詢問事項所為之明文約定不符，況兩造就該書面詢問事項之約定條文內容，是否應解釋為除「過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形」外，尚須因之「被建議接受其他檢查或治療」，始有告知之義務，縱有爭執而生疑義，依保險法第54 條第2項規定，亦應作有利於被保險人之解釋，是全球人壽該辯解要無足取。

    查「過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？」乙項，為系爭保險契約之書面詢問事項之一，甲○○於96年5 月10日投保時，對該書面詢問事項，在「是」、「否」之勾選中，勾選答「否」而表示告知等情，固為兩造所不爭執，並有系爭契約要保書在卷可佐；且全球人壽以甲○○對該書面詢問事項為不實說明，認屬違反保險法上說明義務，固亦據提出聖馬爾定醫院病歷摘要及常規檢查記錄單、華濟醫院病歷摘要及病歷、成大醫院斗六分院病歷資料等件為證。

    甲○○於96年5 月10日，以自己為要保人及被保險人，與全球人壽訂立全球人壽防癌終身健康保險契約（下稱系爭保險契約），嗣於同年8 月27日在成大醫院，進行切片檢查診斷確得「左側乳癌」。

三、酒精代謝之換算死者為瞬間死亡，雖人在死亡後 1小時抽血，但血液無流動循環，無法經過肝臟代謝酒精狀況下，若能在血中測得酒精濃度亦應為死亡當時之酒精濃度。以死者抽取液為 53.5mg/dL，因其受污染，且接近於死後血中酒精受細菌發酵之閾值（一般定為 50mg/dL）縱為體內血中抽取，仍不宜認定有酒精反應，何況同前揭之認定應無證據能力及證明力之檢測結果，應不予採用為具鑑定能力之研判。」林○明之血液受污染之可能性既無法排除，自不得以聖母醫院驗得林○明之血液中酒精濃度為53.3mg/d l之結果，率認林○明事故當時有飲酒後駕車之行為。

    惟保險法上之危險乃指「不可預料」或「不可抗力」之事故（保險法第 1條規定參照），此危險之發生須為可能且未發生，又危險之發生須屬不確定，不確定乃指主觀上不確定，不只指其發生無法確定，亦指其危險之發生雖具有必然性，但何時發生，於保險之際無法確定者而言。

    戊○○之配偶林○明為富邦產物個人責任保險之被保險人，其中保險期間自94年10月9日起至95年10月9日止之保險契約，於被保險人因陸海事故死亡時，保險給付為 600萬元；另保險期間自95年4月28日起至96年4月28日止之保險契約，於因海陸事故死亡時，保險給付為 400萬元。

    至兩造均不爭執之甲○○第6次及第7次（即94年12月29日至95年1月2日、95年2月2日至3月20日）之住院病因均為「雙極性情感異常，混合型」之事實，此有慈濟醫院診斷證明書附卷可稽。而經診斷為上述病徵之病患如有呈現妄想、幻覺及嚴重思考障礙，或明顯躁症、憂鬱狀態，而有與現實脫節之怪異思想及奇特行為，或失去現實判斷能力者，則可歸屬於「精神病」，有上述臺灣精神醫學會96年8月8日以96精醫琪文字第367號函之說明為據。

（2）次按本法第3條所稱精神疾病，不包括反社會人格違常者；本法第3條所稱精神病，指器質性精神病、精神分裂病、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期之精神病性疾病；所稱精神官能症，指歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等。此有精神衛生法施行細則第2條定有明文。

    甲○○於88年4月22日以自己為要保人及被保險人，向南山人壽投保「南山康祥終身壽險B型」，並附加(1)「住院醫療保險附約」（以下簡稱甲附約），保險金額10單位計畫（10單位之每日病房費用保險金為1,000元）。(2)「南山住院費用給付保險附約」（以下簡稱乙附約），住院日在30日（含）以內者，住院日額保險金為3,000元，超過30至90日者，再加給0.25倍。

    足見被保險人陳○錦陳屍處之池水深度約至一般人之肚臍至胸口之間，常人如係失足滑落低於自身高度之水池，基於自我求生的本能，應會立即起身排除溺水情況，不致發生死亡，陳○錦之身高為166公分，身型顯無特別矮小，且高於魚池之深度，當無出於自殺之動機，於魚池內淹溺而無力自救致窒息之情事。

    再者，乙○○○於94年9月12 日以自己為要保人及其子陳○錦為被保險人，向泰安產物投保系爭保險契約，被保險人陳○錦於95年9月12日保險期間屆滿後，而乙○○○續保時均曾親自簽署書面同意，為兩造所不爭執，是被保險人陳○錦既於94年9月12日同意其母即乙○○○以其為被險人向泰安產物投保系爭保險契約，並於前揭保險契約屆期後即95年9月12日，又再簽署續同意書續約，堪認乙○○○主張被保險人陳○錦同意續保，因外出工作而委由其兄丙○○代為簽名等情，應可採取。則本件系爭保險契約應為有效。