朱惠斌的部落格

    是甲○○所罹直腸類癌，不在系爭保險惡性腫瘤之承保範圍內，伊即無給付保險金之義務。

    衛生署98年9月22日衛署統字第九八００二七二二五號函附件，即「國際疾病傷害與死因分類」編碼，表明其第九版之惡性腫瘤編碼為「一四０－二０八」，對照系爭保險附約之附表一歸類為惡性腫瘤表之國際分類碼一四０－二０八，兩者分類目之名稱相同，足證上開衛生署所函送之「國際疾病傷害與死因分類」編碼，即為系爭保險附約據以認定保險事故範圍之標準。

    本件甲○○所提澄清醫院之病歷資料，均載明甲○○係罹患直腸類癌而非罹患直腸惡性腫瘤，其大小亦僅有０．五公分，且無局部侵犯或遠端轉移現象，加以甲○○之病況並無復發跡象，僅需手術切除即可，無須另為其他殺死癌細胞之化學或放射性治療之處置必要。

    又依該病理科活體組織切片檢查報告所示之直腸類癌，並不在上開惡性腫瘤分類編碼「一四０－二０八」之中。是甲○○所罹患直腸類癌，確非分類標準之直腸惡性腫瘤，伊並無給付保險金之義務。

    臺灣臺南地方法院（下稱臺南地院）另案曾就「直腸類癌是否屬於惡性腫瘤」爭點，分別去函衛生署及成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）查詢，均無法認定直腸類癌係屬惡性腫瘤之範疇。

    至健保局之通知書上記載診斷病名為直腸惡性腫瘤，與澄清醫院之診斷證明書及切片檢查報告所記載之直腸類癌，並不一致，該健保局之通知書，自不足以證明甲○○係罹患惡性腫瘤。

    另該通知書記載之診斷代碼「一五四一」之末碼「一」，係指無法確定為良性或惡性，非甲○○已經確診為惡性腫瘤，甲○○據該通知書為其罹患惡性腫瘤之證明，尚屬無據。

    澄清醫院函文稱直腸類癌是惡性腫瘤乙節，與上開主管機關衛生署函示內容，直腸類癌無法確定為良性或惡性互相矛盾，顯係因醫病關係而避輕就重之詞。系爭保險既係以分類標準歸類為惡性腫瘤，作為保險事故之範圍，除此之外之疾病，均非癌症保險契約所承保之事故等語，資為抗辯。

    案件經法官審理後，判斷如下：

    我國疾病分類，係依據世界衛生組織（ＷＨＯ）所頒布之國際疾病傷害與死因分類編碼，其第九版之惡性腫瘤編碼為「一四０－二０八」，有衛生署九十八年九月二十二日衛署統字第九八００二七二二五號函在卷可稽。

    依衛生署上開函附之國際疾病傷害與死因分類編碼一五四所載之惡性腫瘤，為「直腸，直腸乙狀結腸連接部及肛門之惡性腫瘤」。

    復依澄清醫院98年11月4日澄高字第九八二七二六號函示內容，亦明示直腸類癌是長在直腸的惡性腫瘤，即澄清醫院檢送甲○○之病歷資料顯示，甲○○接受腫瘤切除手術，經病理檢驗確定罹患「直腸惡性腫瘤」。