甲○○於88年10月22日，以自己為被保險人，向三商美邦人壽投保系爭保險。系爭保險之「新防癌終身健康保險附約」條款第二條及第三條，對於所稱之癌症及其承保範圍，訂有如下之約定：「本附約所稱之名詞定義如下：癌症：係指一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能控制的主張及擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按衛生署最新刊印之分類標準歸類為惡性腫瘤，且經醫院對固定組織所作的病理檢查診斷確定者為準」
「被保險人自本附約生效日、復效日或加保生效日起持續有效第三十一日以後初次接受醫院或醫師有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定為罹患癌症者，本公司於本附約有效期間，依約定給付各項保險金」。
「新重大疾病終身壽險附約」條款第二條及第十條，對於該附約所稱之重大疾病及保險金之給付，亦有如下之約定：「本附約所稱重大疾病，係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所開始發生，並經醫院診斷第一次罹患符合下列定義之疾病，癌症：係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合衛生署最近刊印之分類標準歸屬於惡性腫瘤之疾病，但下述除外：
1、 第一期何杰金氏症。
2、 慢性淋巴性白血症。
3、 原位癌症。
4、 惡性黑色素瘤以外之皮膚癌」
「被保險人於本附約有效期間內罹患重大疾病者，本公司按保險金額給付重大疾病保險金，本契約效力終止」。
甲○○因大腸腫瘤疾患，於97年8月15日至澄清醫院接受腫瘤切除手術，經病理檢驗確定罹患直腸類癌疾病，並由健保局核發重大傷病卡，病名為「一五四一直腸惡性腫瘤」。
甲○○於97年8月23日，向三商美邦人壽申請給付系爭保險金，三商美邦人壽以甲○○所罹患直腸類癌，非屬系爭保險附約條款所稱之癌症為由，拒絕給付。
三商美邦人壽主張為：系爭保險之「新防癌終身健康保險附約」第二條約定，若非依衛生署最新刊印分類標準將之歸類為惡性腫瘤者，即非屬系爭保險附約所稱之癌症，業已清楚界定伊承保之範圍，逾該範圍者，伊不負給付保險金之義務。
而按分類標準編碼第一五四號「直腸，直腸乙狀結腸連接部及肛門之惡性腫瘤」列有五種惡性腫瘤之類型，並不包括直腸類癌，即依國內文獻記載，「類癌」本身並不屬於癌症。
朱惠斌
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