朱惠斌的部落格

    依2009年申訴案件爭議類型統計表，人壽保險業理賠案件申訴原因分析占最大宗的是承保範圍爭議，佔整體比率的21.88%；第二高的則是事故發生原因認定，，佔整體比率的12.33%；第三高的則是違反告知義務，佔整體比率的11.69%。

    法官認為甲○○於萬華醫院住院期間接受者為高壓氧、電療、中醫針灸、推拿及復健言語、物理及職能治療等節以觀，足徵甲○○於萬華醫院住院之目的，確為接受診治疾病之醫療，而非療養，堪以認定。

    案件經法官審理後，判斷如下：

    健保費率愚人節當日調高至5.17%，健保投保金額最高級距拉高至182,000元，這個政策讓民眾普遍必須多負擔些保費，但為了讓健保不能倒，多數民眾雖不甘心，也只能勉力為之。

案件經法官審理後，判斷如下：

又於84年4 月8 日、同年12月5 日，以甲○○為要保人及被保險人，向中國人壽投保限期繳費終身壽險，另乙○○於85年1 月8 日，以乙○○為要保人及被保險人，向中國人壽投保限期繳費終身壽險。

    之前我國的保險契約不論公司營運的盈虧均須給付保單紅利給保戶（俗稱強制分紅保單），因此沒有分紅保單與不分紅保單之區別。

    於審定時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。復按新表註解1、1-1項、 點：「因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者：適用第二級」；新表註解1、1-1項、 點：「上述『為維持生命必要之日常生活活動』係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等」。

    依中山醫學大學附設醫院之函覆內容，甲○○可自行進食、大小便可自行控制、可自行行走，顯與系爭契約條款給付要件不相符合，故甲○○並未達到食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等要件，全部需要他人經常性扶助之程度。

    傷害險的殘廢等級與殘廢項目從95年10月1日起，由原本舊制六級二十八項變更為新制的十一級七十五項。

    顯然兩造就系爭保險附約之除外責任已另有適用之後修正之新康泰綜合住院醫療保險附約相關保單條款之約定，胎兒窘迫應係系爭保險附約保單條款除外責任之例外，仍為保險給付之範圍。

    而胎兒窘迫係屬懷孕、分娩所併發症，依上開保單條款約定，本不是中國人壽支付保險金的事項，故甲○○此部分之請求自無理由。

    甲○○87年4月29日參加中國人壽保險公司「前鋒保本終身保險」，主契約保險金額200萬元，另附加住院健康保險乙型。

    本件甲○○於保險事故發生後，於91年11月間，即向三商美邦人壽提出理賠申請之事實，為三商美邦人壽不爭執。

兩造依上開保險契約約定，只要於附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，三商美邦人壽即有給付各項保險金之義務，而非以該住院是否屬全民健康保險給付為斷。三商美邦人壽上開抗辯，自無足採。

    甲○○於民國87年10月10日向三商美邦人壽投保二十年繳費終身壽險，附加二十年繳日額型住院醫療終身健康保險附約，約定每日住院保險金額二千元。

    乳癌患者如醫囑需接受復健治療，則以診療當日蓋一次卡，可接受六次之復建治療，又如需化學治療則自診療當日蓋一次卡起，至次月底前均可接受治療，不須再蓋卡。」

    甲○○就其自91年1月27日起至同年1月31日在成大醫院住院手術所支出之住院醫療費用，雖得申請興農人壽理賠，惟依該「興農住院醫療保險附約」第六條第第一項第七款約定：「有社會保險之被保險人因住院醫療所發生的各項費用，應優先申請社會保險之給付，其已獲得社會保險給付之部分，本公司（即興農人壽）不予給付保險金，若未優先申請社會保險之給付而向本公司（即興農人壽）申請給付時，則本公司（即興農人壽）按應理賠金額之七折給付。」

    有些診療服務屬『同一療程』者，通常醫療院所僅就該療程第一次就醫時，登錄可累計就醫序號之就醫類別一次。而『同一療程』的診療項目，依據全民健康保險醫療辦法第11條規定，像是洗腎、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、精神科活動治療等診療項目。

（1）系爭保險契約被保險人得申請住院醫療給付之條件，係以「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，認定應否給付住院醫療保險費之依據，即與被保險人究係以健保身分或自費身分住院無關，亦與中央健康保險局醫療費用支付標準無關。