意外致殘，該適用新制還是舊制理賠呢？（中集）－朱惠斌的部落格

依中山醫學大學附設醫院之函覆內容，甲○○可自行進食、大小便可自行控制、可自行行走，顯與系爭契約條款給付要件不相符合，故甲○○並未達到食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等要件，全部需要他人經常性扶助之程度。

案件經法官審理後，判斷如下：

（一）兩造是否受行政院金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號函文之拘束？

行政院金管會金管保二字第09502069411號行政函說明二：「........ 修正後示範條款對保戶有利者，於實施日前已發售之傷害保險及旅行平安保險有效契約亦適用。....... 」之內容可知，此乃主管機關基於消費者保護法第17條之授權，對保險契約此項特定行業之定型化契約條款所為修正，性質上屬於授權命令，自有拘束受監督之國泰人壽。

（二）國泰保本111終身壽險之平安保險附約中有關意外殘廢部分是適用95年10月1日起實施之殘廢程度與保險金給付表或95年10月1日前實施之殘廢程度與保險金給付表？若適用95年10月1日起實施之殘廢程度與保險金給付表，則甲○○之症狀是否符合該表第1-1-2項之殘廢程度？若適用95年10月1日前實施之殘廢程度與保險金給付表，則甲○○之症狀是否符合該表一級七項之殘廢程度？

本件甲○○系爭事故與造甲○○造成殘廢確有因果關係，而甲○○於95年4月3日至97年7月28日期間，至中山醫學大學附設醫院精神科應診，經醫師診斷為「因頭部外傷合併腦挫傷引起失智症」。

本件事故發生時點為94年12月2日，但醫師鑑定確認係屬殘廢狀態之時點為97年7月28日，據此，國泰保本111終身壽險之平安保險附約中有關意外殘廢部分之殘廢狀態診斷時點應為97年7月28日，雖在事故發生之日起180日以後，但與系爭事故有因果關係，金管會前揭函文既係就人身保險契約示範條款依消費者保護法第17條授權所為為修正，則金管會前揭新聞稿之說明，兩造間如有一年期以下有效存在之保險契約，自得適用新表請求給付，甲○○就系爭意外事故，仍得按兩造間系爭國泰保本111終身壽險之平安保險附約請求給付保險費。