傷害險的殘廢等級與殘廢項目從95101日起,由原本舊制六級二十八項變更為新制的十一級七十五項。


 


    那問題來了?若在959月30日前發生保險事故,而在95101日之後認殘,保險公司該如何理賠呢?請看下列這一則判決。


 


    ○○861212日以自己為被保險人,向國泰人壽投保國泰美滿人生202終身壽險,壽險保額30萬元;國泰保本111終身壽險,壽險保額30萬元、平安保險附約保額50萬元。


 


    ○○94122日凌晨6時許,發生車禍,造成顱內蜘蛛網膜下腔擴散性出血、右側肢體偏癱及雙眼球動眼神經損害(造成雙眼球運動障礙),也因為腦傷導致中樞神經系統機能的病變,包括出現認知障礙、人格改變、失去勞動力與工作能力、人際與社會功能障礙。而甲○○目前領有身心障礙手冊,為中度失智症。


 


    ○○向國泰人壽公司理賠時,國泰人壽以甲○○病況不符一級殘廢保險金而拒絕理賠。


 


    國泰人壽拒絕理賠的理由為,金管會金管保二字第09502069411號函之性質應非屬法規命令,並無拘束保險人及被保險人之效力。


 


    退步言之,縱認金管會之前開函文具有拘束保險人及被保險人雙方之效力,而有修正後之殘廢等級表即新表之適用,甲○○事故發生時點為94122日,後續經治療於9543日診斷出「頭部外傷合併腦挫傷引起失智症」,然修正之示範條款係於95101日起開始實施,其事故發生及殘廢狀態診斷時點均發生於95101日修正後示範條款生效日之前,故仍應適用修正前之條款,以維保險契約之對價平衡及契約恆定性。


 


    再退步言,縱認應適用修正後之殘廢等級表即新表,必甲○○之病情符合新表之規定,國泰人壽始負給付殘廢保險金之責。


 


    依國泰美滿人生202終身壽險第十四條項目七之規定:中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害,終身不能從事任何工作,為維持生命必要的日常生活活動,全須他人扶助(註五、為維持生命必要的日常生活活動,全須他人扶助,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助的狀態。),其「全須他人扶助」係註五所指有關食物攝取、大小便始末、穿脫衣物、起居、步行、入浴等正面表列列舉之給付要件,全部需要他人經常性扶助。甲○○謂「全須他人扶助」非限定如植物人者,而係指經常需要他人加以扶助者云云,應有所誤,而不可採。


 

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