朱惠斌的部落格

    按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第 277條定有明文。經查，兩造間系爭保險契約內容，就門診醫療保險金之給付，並未排除以中醫科門診治療之方式。

    被保險人因為癌症以及併發症住院治療，並於出院後接受中醫治療，保險公司認為部分治療非屬『必要』，於是不予理賠。一般客戶若遇到此種情況，究竟該如何是好呢？請看今天介紹的這一則判決。

    次按「約定之違約金額過高者，法院得減至相當之數額，為民法第二百五十二條所明定，此規定乃係賦與法院得依兩造所提出之事證資料，斟酌社會經濟狀況並平衡兩造利益而為妥適裁量、判斷之權限，非謂法院須依職權蒐集、調查有關當事人約定之違約金額是否有過高之事實，而因此排除債務人就違約金過高之利己事實，依辯論主義所應負之主張及舉證責任。

    案件經法官審理後，法官判斷如下：

    感冒用斯斯，咳嗽用斯斯，斯斯有兩種，感冒流鼻水請用…，這個廣告台詞相信大家都不陌生。然而保險商品各位都知道不僅僅是兩種而已，若是實際投保的險種跟原來應投保的險種不一樣時，會有什麼樣的後果呢？請看今天介紹的這一則案例。

    而如被保險人明知自己已在妊娠情況中仍與保險人簽訂健康保險契者，保險人對該項分娩自可依保險法第一百二十七條之規定免責，並不會對其他被保險人造成負擔而形成不公平之現象，否則對不知已罹患疾病或妊娠情況中而投保並依約給付保險費者，卻無法因該項疾病或分娩請求給付保險金，亦難謂符事理之平。

    而甲○○主張保險法第五十一條之規定與本件並不相涉，蓋保險法第五十一條係得否主張契約無效問題，新光人壽並未主張系爭保險契約無效。

    最近剛好有網友請教Richard醫療險將懷孕、流產或分娩及其併發症列為除外責任的問題，以及另有網友詢問保險公司以保險法第127條來主張的問題，今天剛好藉此案例，一併來回答。

（二）甲○○於97年6月5日發現罹有卵巢癌，是否係於系爭保險契約生效日起持續有效之90日後（即等待期間）初次罹患癌症？

    此有系爭保險契約影本在卷可憑，是可知系爭保險契約有「等待期間」之約定。

    我們都知道投保健康保險時有所謂的『等待期間』，目的是為了避免保險生效後，在保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件、卻持續有效之保單，導致保費收入與保險金支出失衡，此係基於保險為最大善意契約原則之考量。

   另於甲○○手術當天骨科住院病歷、及術後之病理切片報告，亦均判定其胸椎第8節及薦椎第1、2節確有轉移性之腫瘤侵犯並有壓迫脊隨之情形。

    受益人如欲以手術失敗之意外致殘請領系爭保險金，即應證明被保險人兩側下肢無力與其癌症疾病惡化無關。

    被保險人甲○○於民國94年4月30日參加由苗栗縣政府為要保人，向新光人壽上訴人投保之企業團體意外險。保險內容為被保險人如於保險期間內因意外傷害事故致殘或死亡，得向新光人壽請求保險金100萬元、意外傷害住院保險金日額2,000元、及意外傷害實支實付限額5萬元。

    行政院金融監督管理委員會保險局於函復原審函詢時復稱：「關於因意外傷害事故致成殘廢之事實認定，應以其間具有因果關係存在，作為構成保險金給付之要件，而上述因果關係之認定，揭諸以往保險判例及現行業界實務，均多採用『近因原則』。

    勞工保險殘廢給付標準表之82項係指「一上肢喪失機能者」，而其附註欄說明「一上肢喪失機能」，係指一上肢完全廢用，如下列情況者：1.一上肢三大關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均喪失機能者；2.一上肢三大關節完全強直或完全麻痺者；3.「三大關節」，係指「肩關節」、「肘關節」及「腕關節」，甲○○左手臂已喪失機能。

     甲○○於86年8月18日向國華人壽投保壽險，保險金額新台幣100萬元，並附加系爭附約保險金額200萬元，90年1月4日起變更系爭附約之保額為400萬元。

    依此約定，被保險人如因非由於疾病引起之外來突發事故，致身體蒙受傷害而致殘廢或死亡，保險人即應依約給付保險金。

　又唯有經限定之危險，保險人才能以大數法則計算出合理之保險費以為對價，方屬保險人應承擔者。

    往往保險事故發生時，意外險的理賠容易引起爭議。原因在於被保險人死亡時，只要非由於疾病所引起的，受益人都認為是意外，然而對於保險公司而言，卻不一定這樣看。今天分享的這個案例，就是麻醉致死，意外險不賠的訴訟案例。