勞工保險殘廢給付標準表之82項係指「一上肢喪失機能者」，而其附註欄說明「一上肢喪失機能」，係指一上肢完全廢用，如下列情況者：1.一上肢三大關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均喪失機能者；2.一上肢三大關節完全強直或完全麻痺者；3.「三大關節」，係指「肩關節」、「肘關節」及「腕關節」，甲○○左手臂已喪失機能。
甲○○於是只好透過訴訟請求國華人壽給付保險金。
案件經法官審理後，判斷如下：兩造所爭執者，首為系爭契約、附約所稱「自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者」，其意義為何。
保險契約為要保人與保險人成立之契約，保險人應負之保險責任為何，應以契約約定之內容為據，蓋保險契約之保險費係依要保人依契約應負之義務，依據機率理論及大數法則，經精算而得，是解釋保險契約時，自不宜擴大保險內容，令要保人負原約定所無之義務。
系爭契約第16條第1款約定：「被保險人若以非躉繳方式交付保險費者本保險有效且於繳費期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列第二、三、四、五、六、級殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額給付殘廢保險金」。
系爭附約第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，且意外事故發生之日起一百八十日以內形成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額依該表所列之給付比例計算。」
此為財政部頒發之示範條款，為兩造所不爭，其文字既已明白表示於意外事故發生之日起180日以內形成約定之殘廢事項，始給付殘廢保險金，即不宜捨棄文字真意，別事探求。
甲○○雖主張此項180日之約定係作為意外事故因果關係認定之界線，亦即逾180日而因果關係仍難認定時，保險公司得援引此約定以為保護，必須被保險人證明有因果關係存在，始能請求給付云云，並提出人身保險業務員資格測驗統一教材、行政院金融監督委員會於網站公開之保險問題Ｑ&Ａ所表示之意見、中華民國人壽保險商業同業公會94年8月30日函、財團法人保險事業發展中心編印，人身保險理賠爭議調處案例彙編第一輯、行政院金融監督委員會修正通過之示範條款，均認為逾180日而能證明因果關係者，保險人仍應理賠，財團法人保險事業發展中心就本件認為應依系爭契約、附約理賠之意見為證。
惟被保險人請求保險人給付保險金，本應就保險事故之存在，負責舉證，此項約定當非在分配何人應就保險事故之存在負舉證責任。
留言列表
