朱惠斌的部落格

    問題來了？投保商業保險的醫療險時，若被保險人於門診治療104次，而健保卡登錄次數卻只有18次，保險公司主張理賠18次，客戶該如何是好呢？請看以下這則判決。

    甲○○與興農人壽於86年7月12日訂有「興農癌症終身醫療保險附約」二單位、「興農安心住院日額保險」五單位、「興農住院醫療保險附約」五單位，及同年7月22日訂定之「興農癌症終身醫療保險」主約一單位，保險內容包括「癌症終身醫療保險」三單位。

    91年1月甲○○檢查出罹患乳癌，基於避免病情惡化，在91年1月27日至同年1月31日在成大醫院住院進行手術，共住院五天，手術費、病房費等共計55,933元，其中健保給付為45,806元，自付額為10,127元。

甲○○主張依兩造所訂「興農住院醫療保險附約」第六條第一項三、四款約定，興農人壽自應給付甲○○此部分所支出之癌症住院醫療費用55,933元。

    甲○○因手術、化療過程引發併發症，成大醫師曹○榮要甲○○就住家附近之醫院做癌症門診復建治療之療程，是甲○○自91年6月26日起在洪外科醫院做門診復健治療，至92年4月15日止，甲○○於洪外科醫院共做104次門診，依兩造所訂立「興農癌症終身醫療保險附約」第十三條約定，每次門診醫療每一投保單位興農人壽按1,500元給付「癌症門診醫療保險金」，故每次門診復健可請領4,500元，104次共可請領468,000元，以上合計523,933元。

    但興農人壽就甲○○之住院醫療費用僅願給付其中自負額10,127元，就復健門診104次僅願理賠其中18次，且要求以慰問金名義給付，甲○○於是提起訴訟。

    案件經法官審理後，判斷如下：

（一）甲○○自91年1月27日起至91年1月31日止，在成大醫院住院手術所支出之癌症醫療費用，其中健保給付45,806元部分，興農人壽有無給付甲○○此部分保險金之義務？

依兩造所訂立「興農住院醫療保險附約」第六條第一項第三、四款約定：被保險人於本附約有效期間內，因疾病：：經醫師或醫院診斷確定必須住院，且經住院醫療時，本公司（即興農人壽）自其住院之日起至出院之日止，依其住院期間實際支付的醫療費用，按保單面頁所載單位，依下列各款約定給付保險金：：：三、住院醫療費用保險金。四、外科手術費用保險金。：：。