朱惠斌的部落格

（1）系爭保險契約被保險人得申請住院醫療給付之條件，係以「經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」，認定應否給付住院醫療保險費之依據，即與被保險人究係以健保身分或自費身分住院無關，亦與中央健康保險局醫療費用支付標準無關。

（2）和信治癌中心醫院函文說明，其判斷本件系爭90年 7月10日至同年1月1日住院必要性之依據，竟係以「依健保局資料．．．」　，即該函文認定甲○○於系爭期間均屬非必要性住院之判斷依據及主要理由，係依據每一醫療單位均持有之健保局醫療費用支付標準而予以判斷，顯與系爭保險契約約定之給付條件不符，不得作為本件認定甲○○於系爭期間住院是否有必要性之依據。

    況和信醫院函文亦稱：「如果病人因為有併發症必須住院處理」，而甲○○確有血液白血球偏低等併發症亦已詳如前述，故甲○○因癌症治療過程中而引起之併發症，自有住院治療之必要性，上開和信醫院之函文，不足採為有利於國寶人壽之證據。

（3）且前揭和信醫院回函亦記載「 CMF化學治療在多數醫院不必住院」，表示該治療於各醫院是否予以病患住院之標準本有不同，則前揭函文認定意見，僅係以和信醫院本身之標準認定，自不得作為本件甲○○於臺安醫院住院是否有其必要性之依據。

（4）兩造既已簽訂證據契約，已如上述，則有關癌症併發症應住院多久之事實應依台安醫院之前開鑑定，其不問是否符合事實，國寶人壽均須承認不得爭執，和信醫院之上開覆函，即不宜採為本件是否為乳癌併發症之參考，國寶人壽主張依此為依據，應不可採。

    基上，本件甲○○自90年 7月10日至同年11月1日，計114日住院期間之保險給付，其中75天，應屬有據，扣除國寶人壽已給付15日之保險給付，國寶人壽應給付60日之住院期間保險金，茲計算如後：

（1）國寶人壽應給付之金額為

住院醫療保險金720,000元（4單位×60×3,000=720,0 00）。

出院居家療養保險金360,000元（4單位×60×1,500=360,000）。

門診醫療保險金144,000元（4單位×24×1,500=144,000）。１＋２＋３＝1,224,000

（2）國寶人壽應給付甲○○住院醫療保險金90,000元（10單位×60×150=90,000）。

（3）國寶人壽應給付甲○○之金額為：

住院醫療保險金30,000元（5單位×60×100=30,000）。

醫療雜費保險金7,500元（5單位×60×25=75,000）。

出院居家療養保險金90,000元（5單位×60×50=15,000）。

門診醫療保險金125元（5單位×1×25=125）。１＋２＋３＋４＝52,625

    從而，甲○○依保險契約，請求國寶人壽給付1,366,625元及其中1,222,500應自國寶人壽拒絕給付日（91年1月25日）之翌日即同年月26日起，其中144,125部分應自91年5月16日（5月15日拒絕給付）起分別至清償日止，按年息百分之10 計算之利息，為有理由，應予准許。