朱惠斌的部落格

    此案件經台南地方法院審理，雙方就要保書形式上之真正、系爭保險契約業經幸福人壽審核通過同意承保及甲○已按期繳納保險費等情，均不爭執，則於事理之常，應認系爭保險契約已成立及被保險人林○○於系爭要保書上之簽名係真正為常態；是幸福人壽抗辯系爭要保書上被保險人林○○之簽名並非真正，自應由幸福人壽就其主張有利於己之事實負舉證責任。

    甲○為要保人，以子林○○為被保險人，向幸福人壽投保人壽長春藤限額終身醫療保險，投保之單位為住院日額新台幣（下同）1,000元， 每年繳費17,490元，繳費期限20年。契約始期乃自民國95年6月30日起算，並約定甲○為身故受益人。

甲○○於保險期間內之92年12月3 日發生道路交通事故，致受有第五頸椎後棘突骨折並頸椎受傷、左胸挫傷等傷害，經治療後之93年6 月2 日，仍確定呈頸髓損傷併四肢痲痹之情形，遂與康健人壽人員電話溝通，並應康健人壽要求補寄多份文件，包括：高雄市政府警察局交通大隊93年1 月9 日事故分析研判表暨道路交通事故證明書、93年6 月2日經高雄市立聯合醫院開立勞工保險殘廢診斷書，並於94年11月29日 郵寄填具意外死亡／殘廢保險金申請書暨調閱病歷同意書、委託閱覽肇事記錄書等，並於同年12月2 日送達康健人壽，但康健人壽迄今均無實際核覆保險金之給付，甲○○亦未接獲康健人壽拒絕理賠之任何通知等情。

     92年8月27日，甲○○向玉山銀行辦理信用卡，康健人壽當時與玉山銀行合辦「新卡會員免費保險」專案，於是甲○○向康健人壽投保團體意外傷害保險25萬元暨大眾運輸工具乘客平安保險附約25萬元，保險期間為6 個月。

    甲○○既已於上開有效期間提出豁免保費之申請，自無因未繳保險費而發生

    新光人壽則以：豁免保費附約係一獨立之保險契約，於符合豁免保費資格後，須另提出申請，始享有豁免保費權利。

    甲○○於民國90年11月分別與國寶人壽及新光人壽各簽訂七份與三份保險契約。

又台大醫院回函指出：「……簡○全於本院接受檢查結果並未顯示心肌梗

塞之證據……」、「……就其心電圖及心臟酵素之連續追蹤檢查，均無證據

顯示其發生心肌梗塞之現象」、「簡○ 全先生於送入基隆醫院後之頭部電

腦斷層檢查顯示並無顱內出血，而係出現整體大腦灰、白質分野不明並有

腦水腫之現象。

此一影像學檢查之結果，配合臨床上病患曾經歷一段時間的心臟及全身循環

停止併心肺復甦急救之事實，判定係大腦長期間缺血及缺氧所造成之缺氧性

腦病變。

因缺氧性腦病變之病、生理機轉整體腦部組織經過一段長時間之缺氧或循

環終止所致，於到院前心肺停止病患十分常見並為病患預後之重要因子，同

時此病患並無其他疾病或病史足以造成此一腦部變化，因此臨床上判定此

缺氧性腦病變為心肺停止經急救復甦後之果，而非造成其心肺停止之因……」

，復敘明藥物及腎上腺功能不足乙事，均非發生系爭事故之原因。

故簡○全前開事故之發生，與其先前冠狀動脈疾病及心肌梗塞之病史無關。

此外，經向中央健康保險局函查結果，在系爭事故發生前之九十二年間，

簡○全僅有因右肘挫傷後遺症、右肘滑液囊炎及體癬而前往洪診所就醫之

紀錄。

該就醫病症與系爭事故無涉，簡○全顯非因自身疾病而引起系爭事故，且該

事故事發突然，無從事先防範，並因而造成其全殘之結果，自係因遭受意

外傷害事故而導致全殘，屬系爭保險契約所約定之保險事故，則保險公司依

約應負給付保險金之責任，洵堪認定。

（二）保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償

金額；無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲

延利息年利一分。

系爭保險契約均約定殘廢保險金之受益人為被保險人，是簡○全自得請求保險

公司給付系爭全殘保險金。

則簡○全的受益人依系爭保險契約及繼承之法則，請求保誠公司給付一千

五百五十四萬五千五百五十七元、法國巴黎產物保險給付一百七十七萬四

千元，及均自九十三年一月二十四日起至清償日止，按年息百分之十計算

之利息，均屬有據。

（三）末按無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。

保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效，保險法

第五十一條前段著有規定。查系爭保誠保險契約已載明：「本保險契約之保

險期間為一年，保險期間屆滿後，經本公司（指保誠人壽）同意且要保人

於屆滿後三十日內交付保險費者，得逐年更新本契約使其繼續有效」。

保誠人壽認該保險契約於93年6月29日 期滿後，要保人甲○○於同年7月2日

 以信用卡扣款方式繳付續約保險費26,008元屬實，斯時該保險契約所約定之

保險事故業已發生，已如前述，依上開說明，所繳付翌年度保險費所欲更新之

系爭保誠保險契約，即因保險標的危險之發生而無效，則保誠人壽本於該

無效保險契約所收取之上揭保險費，即無法律上之原因，自屬不當得利。

則其請求保誠人壽返還26,008元元，及自94年4月20日起算法定遲延利息，亦

屬有據，應予准許。

（一）保誠人壽給付簡○全的受益人一千五百五十四萬五千五百五十七元、法國巴

黎產物保險給付簡○全的受益人一百七十七萬四千元，及均自93年1月24日 起至

清償日止，按年息百分之十計算之利息。

（二）保誠公司給付甲○○二萬六千零八元，及自更正聲明即九十四年四月二

十日起算法定遲延利息之判決。

    保誠人壽以：簡○全並非因跌倒而倒臥路旁及因外來突發意外事故而致殘

廢，與系爭保誠保險契約條款之約定不符，伊自無給付保險金之義務。

又該保險契約原於93年6月29日 期滿，甲○○於期滿後三十日內之同年7月

2日 以信用卡扣款方式繳付續約保險費，經伊同意，斯時保險契約所約定之意

外傷害事故並未發生，系爭保誠保險契約即因雙方合意更新而繼續存在，

伊受領續約保險費即有法律上之原因，亦無不當得利可言。

法國巴黎產物保險以：簡○全係因疾病引起殘廢之結果，非屬外來突發之意

外事故，簡○全的受益人請求伊給付系爭意外保險之保險金，應屬無據等

語，資為抗辯。

    案件經最高法院法官審理後，最後判決保誠人壽與法國巴黎產物保險敗訴，理

由為：

（一）傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保

險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

所謂外來突發之意外事故，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者

而言。查簡○全經判定為缺氧性腦病變之事實，已如上述，徵諸其左額、右

側手掌及左膝蓋處所受撕裂傷之部位及傷勢，顯係因倒地時撞擊地面所致。

雖其頭部撞擊地面後，並未受有顱內出血之傷害，惟簡○全倒地後，竟未

能自行起身，而救護人員據報抵達現場時，發現其已無呼吸，足見其倒地後

旋即失去意識並停止呼吸，且因未及時給予急救，進而造成缺氧性腦病變

之殘廢。

 馬總統520上任，全國充滿喜氣與新氣象。Richard今天要與大家分享的是關於無緣的內政部長廖

風德先生就任前的猝死的相關案例，看看民眾該如何主張自己的權益。

甲○○以其丈夫簡○全為被保險人，與保誠人壽訂立：

（1）    人身意外傷害保險契約，保險金額一千五百萬元。

（2）    傷害醫療保險給付附加條款。

（3）    人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款。

    簡○全以其為要保人兼被保險人，與法國巴黎產物保險訂立團體傷害保險契約，保險內容為：

（1）團體傷害保險金額一百五十萬元。

（2）傷害醫療保險給付（日額型）一千元。

（3）傷害醫療保險給付（手術及看護型）看護日額一千元。

（4）手術及人工器官一萬元。

    簡○全於92年11月8日晚間11時許，獨自駕車前往基隆廟口，嗣於翌日凌晨四時十三分許，

被人發現面部朝下倒臥於基隆市○○路二八八號前，經送行政院衛生署署立基隆醫院急救，發現

其心跳與脈搏均已停止，無生命跡象，且其左額處有３Ｘ１公分明顯撕裂傷、頭部受傷流血、右

側手掌及左膝蓋處均有撕裂傷。

    急救後雖漸有心跳與脈搏，但已全無意識，再經進一步為腦部電腦斷層及其他各種檢驗，判定為

缺氧性腦病變（即俗稱植物人），需長期住院依賴呼吸器維持生命，但對於病變之產生，未發現係

任何疾病所引起；旋又於同年月十日轉送台大醫院加護病房，住院36日，期間經各種檢驗亦未發現

任何引起上開事故之疾病。簡○全於民國93年12月9日 死亡。

    甲○○代理簡○全於93年1月8日 申請理賠，主張簡○全係因跌倒而休克，致腦部缺氧過久而成植

物人，自係因遭意外而致全殘，依約保險公司即應給付保險金。但保險公司逾15日仍未給付。

    另外簡○全的受益人主張保誠人壽於保險事故發生後，仍收取保險費26,008元，係受有不當得

利，應負返還之責等情。爰依系爭保險契約及繼承、不當得利之法則，求為命：

依登山醫學資料所述高山症及該病症引起之生理反應情形觀之，可確定高山症之形成係隨著攀爬之高度上升，高山上空氣稀薄及氣壓下降，而產生體內氧氣供應不足及體內氣壓變化，致產生各種生理反應，高度愈高，過渡時間愈短，產生之反應就愈激烈，如有高山症之徵狀，於攀爬高度下降即可紓緩症狀，甚至不藥而癒，對付高山症策略係下降高度，顯見高山症之發生乃係因外在環境空氣稀薄、氣壓下降所造成，而使人體肺部換氧效率降低造成之外來原因，亦即係因外在環境之變化所造成；又高山症雖係屬身體對外在環境之一種反應，但不論遭受疾病或意外，身體本來均會有所反應，故人之身體對於高山症有調節適應之能力，亦不影響高山症具外來性之特性。

    其妻（受益人）請求旅行平安保險1,000萬元部分，依該平安保險合約書於

    這件案子，發生於民國89年，媒體也曾經大幅的報導。大意是新店市體育會山岳委員會的總幹事林○明登山時，因罹患高山症，不幸身故。林○明在南山人壽意外保障部份高達1,800萬元，但南山人壽認為林○明身故，不符意外險的定義，所以不予理賠。

    此案件經台北地方法院審理後，判決甲○敗訴，理由為：

    投保商業保險，繳了保費之後，保險就立即生效了嗎？意外險的部份沒問題，但是對於醫療保險，等待期的規定，身為保戶的你，就不能不留意了。請看下面這一則案例。

新光人壽雖辯稱：甲○之左肩關節仍有上揭活動範圍，足見其左肩關節並未達

到永久完全喪失機能之程度。惟查，保險法第54條第2 項規定：「保險契約之解

釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利

於被保險人之解釋為原則。」

    該保險給付表第4 級第17項所規定之殘廢程度，其並未就關節喪失機能之程

度作區別，且明白約定僅須「關節永久完全僵硬」或「不能隨意識活動」兩者

中符合其中一項即可，則就其解釋而言，縱有疑義，依上開保險法第54條第2 

項規定，亦應解為只要關節有部分不能隨意識活動之情形即屬之，不以全部關

節不能隨意識活動為要件（就不能隨意識活動部分，即屬永久完全失機能），

否則豈非在被保險人仍有些許能隨意識活動之情形時，仍不符合理賠要件，顯

與上開應作有利於被保險人解釋之原則相違。

（二）殘廢等級應為35%或是20%？

    在雙方訴訟的過程中，金管會將殘廢程度與保險金給付表由6級28項改成11級

75項，於是新光人壽主張依金管會最新的殘廢等級標準表，「一上肢肩、肘及

腕關節永久遺存運動障害者」，僅須給付保險金額20％。甲○請求該保險契約

保險金額之35％，不符合保險對價原則云云。

    但法官認為新光人壽所稱上揭金管會頒最新的殘廢等級標準表，未見新光人

壽提出證據以實其說，是否屬實，容有疑問。況甲○係依據保險契約請求被告

給付保險金，而系爭保險契約既已明確約定被保險人如符合系爭保險給付表第

4 級第17項所規定之殘廢程度，其得請求金額為附約保險金額35％，則新光人

壽自應依系爭保險契約約定之內容給付保險金，是新光人壽此部分辯解，自不

足為採。

    綜上所述，甲○之傷勢符合系爭保險給付表第4 級第17項所規定之殘廢程度。

從而，甲○依據系爭保險契約之法律關係，請求新光人壽給付560,000 元，及自

95年6 月9 日起至清償日止，按年息10％計算之利息，自屬有據，應予准許。

甲○於民國88年8 月21 日向新光人壽投保平安意外傷害保險，保險金額為

1,000,000元，及投保綜合保障附約，保險金額600,000 元，保險期間為終身，

雙方並簽立○○長樂終身壽險保險單1 份。

    甲○於94年10月4  日發生交通意外事故，而受有左側股骨幹開放式粉碎骨折、

左側近端肱骨粉碎性骨折、右側顴骨骨折、顏面多處擦挫傷等傷害。經治療後，

迄至95年6 月14 日止，甲○之左肩關節活動範圍為主動0 至60度，被動0 至90度。

      於是甲○於95年5 月 24日向新光人壽申請理賠，以左肩關節功能已完全喪失，

不能隨意識活動，已保險契約殘廢程度及保險金給付表所列第4 級第17項規定

「一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失」之要件，向新光人

壽申請上開保險金額之35%，殘廢給付560,000 元

（ 1,000,000  ×35 ％+600,000×35％＝560,000）。

    然而新光人壽以甲○之殘廢程度不符上開條款之約定為由，拒絕理賠。甲○只

好提起訴訟。此案經高雄地方法院審理，判決新光人壽應給付甲○560,000 元，及

自95年6 月 9 日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

    法官審理後，對於雙方的爭點，看法如下：

（一）原告之傷勢是否已符合保險給付表第4級第17項所規定之殘廢程度？

    該保險給付表第4 級第17項所規定之殘廢程度係指：「一上肢三大關節中之一

關節或二關節之機能永久完全喪失」，且該保險給付表附註第5 點記載：「關節

機能之喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言。」、第12點：

「所謂機能永久完全喪失係指經6 個月以後其機能仍完全喪失者。」

    根據長庚醫院回函，說明甲○的左肩功能有進步，但無法恢復正常活動功能，

又參考甲○提出之行政院衛生署身心障礙等級所載左肩關節活動度正常為240 

度，足認甲○經治療後，其左肩關節在主動0 至60度，被動0 至90度之角度範圍

內，雖可隨意識活動而尚未完全喪失機能，但在上開能活動角度範圍外部分，

已不能隨意識活動而喪失機能，應可認定。

且前揭「大宗掛號函件存根」上所載之郵件，因已逾查詢期限，電腦資料已消磁，無法查知究竟有無送達甲○○，業經本院函詢臺北體育場郵局，由該局以96年9月 29 日北營字第0000000000號函覆本院在卷。

    中國人壽業已履踐催告程序，甲○○經催告繳納保險費仍未繳納，依人壽保險單示範條款第 4條及系爭保險條款第6條之規定，系爭保險契約業已停效，應無疑義。

    之前購買預定利率高的保單客戶，對於自己現在能固定領取不錯收益，相信感到滿意，這類型保單當然是要繼續持有到滿期日，所以不要忘了繳費，造成停效，甚至失效。