自費住院，保險公司認為非必要不理賠（中集）－朱惠斌的部落格

兩造依上開保險契約約定，只要於附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，三商美邦人壽即有給付各項保險金之義務，而非以該住院是否屬全民健康保險給付為斷。三商美邦人壽上開抗辯，自無足採。

原審向台新醫院函詢甲○○住院之情事，該院回函稱：「甲○○因慢性腎衰竭住院91年8月27日至同年9月9日勞保給付；惟同年9月10日起勞保不給付，甲○○如不自費即須辦理出院，因甲○○病情有起善，但體力仍未完全改善，乃自費住院繼續治療，至91年10月28日出院。」

經原審再向該院函詢病患住院判斷標準，及甲○○前述住院是否屬必要之行為，該院函復稱：「病患甲○○於民國91年8月27日，因慢性腎衰竭導致身體不適（噁心、嘔吐、水腫）而住院治療。經治療後，於91年9月8日病情較為穩定，但由於腎功能仍然不全（尿素氮達七十七，正常值為八至二十二），故仍需繼續住院治療。

顯見甲○○是經醫師診療判斷後，須住院治療以保生命安全，其住院顯屬必要，三商美邦人壽依前述保險契約條款約定，即有給付保險金之義務。

而甲○○於91年9月10日起至同年10月28日間，全民健康保險就甲○○住院不為給付，此乃制度使然，而非謂甲○○無住院治療之必要，是三商美邦人壽就甲○○上開自費就醫以保全生命之情事，自不得僅因全民健康保險局不為給付，即謂甲○○自費就醫，非在其保險給付之範圍內。

本件甲○○自91年8月27日起至同年10月28日止，因慢性腎衰竭疾病住院63日，三商美邦人壽應給付住院保險金159,000及出院療養金63,000元，合計為222,000元，而三商美邦人壽在甲○○於91年11月間申請理賠後，僅於93年12月22日，理賠保險金42,000元，三商美邦人壽尚有18萬元未付，應可認定，甲○○請求三商美邦人壽如數給付，自屬有據。