案件經法官審理後，判斷如下：
（一）系爭附約關於「住院醫療保險金」之約定，應如何解釋為妥？
系爭附約第3條約定「被保險人於本附約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療時，本公司依照本附約給付保險金」。
系爭附約乃富邦人壽為用於同類契約條款而訂定之保險契約，而系爭附約第3條之文字，既僅以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為要件，而未有「住院醫療必要」之條件，是揆諸上開規定意旨，甲○○是否符合系爭附約第3條約定「經醫師診斷必須入住醫院診療」之條件，應以其入住醫院診療是否經醫師診斷為判斷標準，而非經醫師診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他醫師或機構檢驗該醫師之判斷是否正確。
易言之，是否符合系爭附約第3條約定之必須入住醫院診療？其住院期間若干？均委由甲○○之醫師診斷即可，而與是否符合全民健康保險給付要件或其他判斷標準無涉。
再者，系爭附約第2條第6項、第7項分別約定「本附約所稱『醫院』，係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。」
「本附約所稱之『醫師』，係指領有醫師證書，合法執業者。」而甲○○於住院期間，係分別經萬華醫院、長庚桃園分院醫師診斷後入住；萬華醫院、長庚桃園分院均屬符合系爭附約第2條第6項之醫院，而各該醫師（丁○○、丙○○）亦符合系爭附約第2條第7項之醫師，復為富邦人壽所無異詞。
由是以察，甲○○既分別經萬華醫院醫師丁○○、長庚桃園分院醫院醫師丙○○診斷必須入住醫院診療，即屬富邦人壽應依系爭附約第3條約定給付住院醫療保險金之情形，當可確定。
系爭保險契約雖與全民健康保險之目的不同，然本於危險共同體之保障，並兼顧被保險人之利益，故系爭全民健保規定關於不得允許住院規定之情事，非不得資為解釋系爭附約關於住院醫療保險金約定之依據。故得以門診診療方式醫治之傷病，即無住院之必要性云云。
職此以觀，甲○○是否必須住院治療，應以診治甲○○之醫師，依其專業知識就甲○○當時之病情而為判斷，始符系爭附約第3條之約定意旨。
富邦人壽以系爭附約關於「住院醫療保險金」之給付，必須被保險人之住院，確有非入住醫院不能或甚難實施醫療行為之必要性存在。甲○○雖經醫師核准住院，但其住院時實施之醫療行為，亦得以門診方式執行，則甲○○之住院即屬住院療養之情形，不屬系爭附約約定之住院醫療範疇云云。
朱惠斌
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