勞保條例第58條第2 項規定:「被保險人已領取老年給付者,不得再行參加勞工保險。」。


 


    勞保條例施行細則第77條規定:「本條例第53條及第54條第1 項所稱治療終止,指被保險人罹患之傷病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」


 


    勞保條例施行細則第78條第1 項規定:「依本條例第53條及第54條規定,請領殘廢給付者,以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」


 


    又勞委會92109 日勞保三字第0920045000號函釋:「...被保險人退職退保領取老年給付後,如審定殘廢之日非屬保險有效期間,自不得核給殘廢給付;如審定殘廢之日(非屬終身不能從事工作者)係屬保險有效期間,於兩年請求權時效內,自得依規定請領殘廢給付。...」(此函釋已不再援引適用)


 

    941 4 日勞保二字第0930066009號令:「勞工保險被保險人罹患慢性腎衰竭接受透析治療(洗腎)申請殘廢給付,以被保險人初次接受透析治療(洗腎)之日期為審定殘廢日期,並據以計算請求權時效。」(此函釋已不再援引適用),與前揭立法意旨相符,行政機關予以適,自無不法。


 

    腎臟殘廢係以「開始腹膜或血液透析」之日為殘廢日,勞保局所聘審查醫師就原告成殘日期所為之判斷,並無違法情事,應予尊重:


 


(一)按被保險人於何時審定成殘?常涉及醫理專業領域,非勞保局或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故勞保局於審核保險給付案件時,除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外,如有必要,亦須另外徵詢專


科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情,此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定,勞保局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人,及勞保條例第28條、第56條規定保險人(即勞保局)為審核保險給付,得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。


 


(二)可知關於「被保險人何時審定成殘」,因審查核定之法定權限在於勞保局,除非勞保局審查程序違法,或其審查結果與一般正常人認知差異過大,本院均應予以尊重。


 


(三)前揭「被保險人何時審定成殘」認定職權,涉及專業性、經驗性之判斷,基於法院審查能力有限,及司法、行政權分立之原則,法院原則上承認行政機關就此等事項之決定,有「判斷餘地」。

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    朱惠斌 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()