南山人壽之所以會有些部分不予理賠，其理由為甲○○所投保之系爭保險契約主約部分，保險期間為20年無誤，惟同時加保之附約部分，其保險期間僅為1年，須於每期保險期間屆滿時，經南山人壽同意，並收取續約保險費後，該附約方得逐年持續有效。
而甲○○所投保之8項附約中，其中第2項「南山新人身意外傷害保險」、第3項「傷害醫療保險金-無社會保險」及第5項「南山傷害保險」等3項附約，因甲○○於92年間曾有不良理賠紀錄，南山人壽認定其有道德危險之虞，旋於92年10月31日，依甲○○要保書上所載明之住所地址寄發存證信函，告知甲○○自93年2月27日起終止上開3項保險附約，故自93年2月27日後，此3項保險附約已屆期失效。
從而甲○○之後所發生之意外傷害保險事故，即不再有請求給付意外傷害險保險金之權利。
就甲○○所提出之七次住院期間保險金給付請求，南山人壽之所以未為賠付，其理由如下：
第1次、第6次住院部分：依系爭保險契約約定，「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，故欲請求此項住院保險金，必須符合此項「住院」之定義方可。
就甲○○健保給付住院部分，南山人壽無意見，惟甲○○自費要求住院部分，與上開「住院」之定義不符，從而甲○○亦無此部分保險金給付之請求權。
第2次至第5次住院部分：保險事故皆發生在93年2月27日之後，意外傷害保險之附約既已終止，則甲○○並無附約保險金給付請求權。第7次住院部分：南山人壽對此部分請求金額無意見。
法官審理後，看法如下：
（一）上述三項附約自93年2月27日後是否仍繼續有效？
甲○○主張系爭保險契約「南山新人身意外傷害保險」、「傷害醫療保險金-無社會保險」、「南山傷害保險」附約於93年2月27日之後仍屬有效，自應就南山人壽同意上開附約續約之事實負舉證責任。
留言列表
