多發性肌炎患者跌倒致殘，意外險不賠？（中集）－朱惠斌的部落格

意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故）。所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。

甲○○主張依系爭保險附約請求新光人壽給付保險金，自應就此權利發生要件即其係遭受意外事故，而非因疾病引起傷害等事實，負舉證責任。

而本件甲○○主張其係因跌倒致其受有壓迫性骨折之意外傷害，已舉證如上，且成大醫院96年1月18日成附醫事字第0950016403號函亦肯認甲○○脊柱傷害應病患跌倒所致，另奇美醫院亦認甲○○脊椎活動受限與多發性肌炎無關，有該院96年2月8日奇醫字第0647號函附卷可徵，再參以新光人壽所提之保發中心申訴調處委員會調處結果報告亦認：被保險人（甲○○）腰椎壓迫性骨折，確屬意外所致，保險公司應負給付意外傷害醫療保險金等語。