停止健保特約之醫師看診，以職務代理人名義申請健保，健保局抽查發現後不給付，醫院可否向醫師求償？（下集） @ 朱惠斌的部落格

（三）民生醫院之權利或利益是否受有損害? 如受有損害，得請求之金額若干？部分負擔金額是否應自求償金額內扣除？

1.按民法第184 條第1 項前段規定，以權利之侵害為侵權行為要件，故非侵害法律體系所明認之權利者，不構成侵權行為；民法第184 條第1 項前段所保護之客體為權利，後段所保護之客體為權利以外之利益，所謂權利乃得享受特定利益之法律上之力，利益係指私人享有並為法律（私法體系）所保護，尚未賦予法律之力者。

民法184 條第1 項前段所保護之權利，係指具有法律之力即支配力者，如該權利範圍非當事人得支配者，應以利益論之，債權屬於相對權，債權人對於給付標的物或債務人之給付行為並無支配力，故債權非屬權利。

次按中央健康保險局就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，具有行政契約之性質，大法官解釋第533 號解釋文參照。

2.民生醫院主張未落實代理制度，致其無法向健保局申請洪○○、郭○○停止特約期間之醫療服務費用10,148,344元，侵害伊財產權，伊預期收入利益減少等語；謝○○抗辯民生醫院並非權利受侵害，亦未舉證有利益受損，且洪○○、郭○○仍具有醫師資格，民生醫院可再向健保局申請給付等語；洪○○等4 人抗辯民生醫院非權利受侵害等語。經查：

(1)全民健康保險制度之設計係由符合全民健康保險法第8 條、第9 條資格者為保險對象，保險對象依分類繳納一定比例之保險費予保險人後，持全民健康保險憑證至與保險人特約之醫事服務機構就診時，除自負額外，其餘醫療服務費用均由特約醫事服務機構依據其與保險人間之契約關係請求給付之健康保險制度，特約醫事服務機構提供保險對象醫療服務後，係取得向保險人請求給付醫療服務費用之債權，而該債權金額為何須待保險人審核申報資料後始能特定，是縱使民生醫院依約提供保險對象醫療服務，其取得之對價為向保險人即健保局申請給付醫事服務費用之債權，民生醫院對於尚未實現之醫事服務費用債權並無實際支配之能力，民生醫院所取得者為可預期實現之利益，尚非民法第184 條第1 項前段之權利，民生醫院主張其財產權受侵害，尚屬無據。

(2)特約醫事服務機構向健保局申請給付醫事服務費用，必須提供醫療服務者與健保局間之特約關係繼續有效存在，如不具特約關係，仍可以自費方式收取醫療服務之對價。

洪○○、郭○○於97年9 月、10月間受健保局停止特約處分，停止特約期間內不得向健保局申請給付，是以洪○○、郭○○於該期間內提供健保身分就醫病患之醫療服務，本不得向健保局申請給付，該部分之醫事服務費欠缺特約關係有效存在之要件，洪○○、郭○○於停止特約期間內提供保險對象醫事服務費之債權尚未發生，又民生醫院另可藉由自費就診之方式，取得提供醫療服務之對價，其利益未因此受有損失，民生醫院主張謝○○以上揭方式侵害其可向健保局申請醫事服務費用之利益，洵屬無憑。

(3)洪○○、郭○○停止特約期間內，雖仍具有醫師資格，但醫師資格為執行醫療業務之資格，與得向健保局申請健保醫事服務費用之資格尚屬有間，且洪○○、郭○○係以主治醫師身分執行門住診醫療業務，許○○、蔡○○未實際診治病患，洪○○、郭○○難以相當於住院醫師之身分，將其診治之病患由許○○、蔡○○以名義向健保局申請健保給付醫事服務費用，謝○○辯稱洪○○、郭○○仍具有醫師資格得向健保局申請給付，自無可採。

綜上，洪○○等4 人係受民生醫院時任院長即謝○○之指示，由洪○○、郭○○實際看診，未實際看診之許○○、蔡○○名義申請健保給付，故洪○○等4 人無故意違反民生醫院政策之行為。洪○○、郭○○停止特約期間提供健保身分就醫病患之醫療服務，本不得向健保局申請健保給付，民生醫院得另以自費就醫方式收取醫事服務費用，民生醫院利益並未受損，則民生醫院主張故意違反其政策，謝○○指示不當，縱未參與洪○○等4 人之協議，或未為指示行為，亦有未盡監督責任之過失，致其受有10,148,344元之損害云云，自無理由。