糖尿病患者意外受傷，一個多月後因為敗血症去世，傷害險怎麼賠？（下集） @ 朱惠斌的部落格

3、依上，堪認被保險人楊○○於住院診治期間，因經胰島素控制，並無血糖值不正常之現象；況並非所有糖尿病患者必會有感染金黃色葡萄球菌，引發蜂窩性組織炎之結果；是楊○○若非因發生跌倒之意外，即不致造成死亡之結果；因此，楊○○之所以造成過世之結果，應係因其跌倒之意外，感染金黃色葡萄球菌，引發蜂窩性組織炎，並因其本身患有糖尿病，導致免疫力下降，傷口不易癒合，進而導致敗血症休克而死亡，故其去世應係患有糖尿病之楊○○受有跌倒之意外，亦即跌倒係楊○○死亡之主力近因，至其患有糖尿病則係其跌倒後傷口未能癒合及感染細菌之原因，而其傷口原係跌倒所致者，故其傷口之未能癒合及感染細菌等現象，亦係跌倒所致。

4、另楊○○生前患有糖尿病，故在探討其跌倒意外與其死亡是否有相當因果關係，即不能排除其患有糖尿病之特殊體質；而以一般人之體質論之，跌倒之意外事故與死亡有無因果關係，自應以楊○○之特殊體質在一般情形下，若遭受跌倒之意外是否會造成死亡同一結果為其判斷標準；本件楊○○之過世既係其跌倒之傷口末能癒合致感染金黃色葡萄球菌，進而造成蜂窩性組織炎，並導致敗血症休克而死亡，究此在一般人處於楊○○之特殊體質情況下，亦會有同樣之結果，足認楊○○之跌倒意外與其死亡之結果間，顯有相當因果關係存在。

再者，任何人最終均會因器官衰竭而踏上死亡一途，在無外力因素情況下，器官衰竭乃是一緩慢進行之過程，楊○○患有糖尿病雖然遲早會因腎衰竭等原因而死亡，但在一常情況下，若無跌倒意外，其死亡係可被預期在一緩慢器官衰竭之過程中去世，其時間依楊○○過去病情控制良好之狀況，其生命年數應不僅如此，惟楊○○卻在跌倒意外發生後一個多月即死亡，顯見跌倒意外乃其死亡之「主力近因」，應堪認定。

據此，本件跌倒事故確係屬突發性、不可預測性、外來性、非因疾病所引發，致造成楊○○死亡結果，則揆諸前揭說明，自屬系爭保險契約所稱之意外傷害事故，且與其死亡間具有相當因果關係，應無疑義。

從而，旺旺友聯產物辯稱：造成楊○○敗血性休克死亡，係因中腦動脈權流區梗塞及肺炎所致，與其腳部傷口無關等語，尚無可採。

5、再者，縱認楊○○之死亡與其患有糖尿病有關，惟楊○○若未發生跌倒之意外，其原患之糖尿病即不會引發造成傷口未能癒合及感染細菌之情形，亦不會因此而死亡。另財政部為解決爭議多時之意外傷害範圍，業經於八十五年修訂頒佈「傷害保險單示範條款」，修訂意外傷害保險範圍，將原條文中「並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」文字刪除，而將意外傷害事故定義範圍更廣，而達於「指非由疾病引起之外來突發事故」，上開示範條款與系爭保險條款第一條第二項規定相同，更可明確認定倘非因被保險人本身疾病所引致之外來突發事故，無論係直接或間接，造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬意外傷害保險範圍至明。

又保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，如有疑義時，以作有利於被險人之解釋為原則（保險法第54條第02項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市場之正常發展。

故系爭保險契約條款，自應為有利於被保險人之解釋，認意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所致，並不以意外傷害事故為直接且單獨之原因為必要。因之，被保險人楊○○因跌倒之意外所致死亡之結果，自符合系爭保險契約條款所定之意外傷害事故，殆無疑義。此外，旺旺友聯產物就其所辯即楊○○非因意外過世乙情，迄仍未能提出其他確切之證據足資證明或供本院調查以實其說；故旺旺友聯產物上揭所辯，亦不足採。

6、至旺旺友聯產物於本院又認本件仍有委請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，以查明被保險人死亡原因之必要等語；按本院認前揭成大醫院之三此鑑定報告，係依據被保險人楊○○在賴政友診所、嘉基醫院、陽明醫院、嘉義長庚醫院及行政院退除役官兵輔導委員會嘉義榮民醫院之歷次就診病歷資料所作成，且該醫院鑑定人員，並未實際參與被保險人之診斷醫療過程，亦與當事人間無任何故舊怨懟，復與本件訟爭結果無任何利益糾葛，衡情應無任何偏袒之動機，當不致為偏袒任何一方而為虛偽鑑定，而無端捲入兩造紛爭，甚且招致偽造文書罪追訴處罰危險之理，應認其鑑定結果真實可採；況兩造於原審審理時均已具體表明願由成大醫院為本件爭訟之鑑定單位，是自難以鑑定結果較不利於旺旺友聯產物，即認前揭鑑定結果與事實不符。因之，本院認已無重新鑑定之必要，附此敘明。

（二）旺旺友聯產物是否有依約給付系爭保險金之義務？

（1）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第一百三十一條定有明文。

（2）查被保險人楊○○於生前曾與旺旺友聯產物訂定系爭保險契約，並指定沈○○為身故受益人，嗣楊○○於九十八年五月三十日因在家中不慎跌倒致右腳受傷流血，後因雙側跟骨骨折及開放性傷口不癒並引起發炎，致感染金黃色葡萄球菌，引發蜂窩性組織炎，且因之導致敗血性休克而過世，已如前述，並為本院所認是；而楊○○死亡結果既因意外受傷遭細菌感染所致，自已符合系爭保險契約第一條之約定，旺旺友聯產物即應負有給付系爭保險金之義務。因之，沈○○請求旺旺友聯產物應給付其系爭保險即三百萬元，自於法有據。

（3）又經沈○○於九十八年七月二十七日向旺旺友聯產物申請保險給付三百萬元時，卻遭旺旺友聯產物於九十八年九月二十三日以函（﹝98﹞旺總健字第XXXX號）拒絕理賠；從而，依保險法第三十四條第二項之規定，沈○○請求旺旺友聯產物給付自起訴狀繕本送達之翌日（即99年05月19日）起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，亦屬正當，並於法有據。