情感性精神病日間住院，商業保險不理賠？（上集） @ 朱惠斌的部落格

甲○○與三商美邦人壽於89年 2月24日簽訂祥安終身壽險契約暨日額型住院醫療終身健康保險附約，復於92年 7月26日再附加簽訂答日額型住院醫療終身健康保險附約（保單號碼為000000000000號。上開二件保險附約，合稱系爭保險附約），系爭保險附約之每日住院保險金額各為1,000元，合計為2,000元。

而甲○○在系爭保險附約之保險期間內，因罹有情感性精神病，而先後自98年11月19日起至99年8月27 日止、自99年9月13日起至100年6月28日止及自100年8月9日起迄 100年12月13日止等三段期間至行政院衛生署雙○醫院以日間留院治療方式就診。

系爭保險附約第 2條第6款、第8款：「本附約所稱之名詞，定義如下：…六、『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。…八、『同一次住院』：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者。」

第9條:「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司（即三商美邦人壽，下同）按本附約第十、十一、十二、十三、十四條之約定給付各項保險金」

第10條第1 款：「一、住院保險金：被保險人有本附約第九條約定之情事時，倘實際住院日數在三十日（含）以內者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金，倘被保險人實際住院日數逾三十日以上者，除前三十日（含）按前目約定給付外，超過三十日的部分，則按超過三十日之住院日數乘以『每日住院保險金額』的 1.5倍給付住院保險金，被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數最高以一百八十日為限。」

第 11條:「被保險人有本附約第九條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』的百分之五十給付出院療養保險金。但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以一百八十日為限」

第15條第1款、第6款：「被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）…六、健康檢查、療養或靜養。」。

三商美邦人壽於99年6月30日及99年9月24日，分別就同一次住院之自98年11月19日起迄99年 4月15日止共94日理賠住院保險金255,245元，及自99年 4月16日起迄99年8月27日共86日理賠住院保險金 439,320元，均匯入甲○○設於中○連城路郵局之帳戶，而後於101年1月3日亦就自100年8月9日起迄100年12月13日止共85日理賠住院保險金225,000元，亦匯入甲○○設於合作金庫銀行中○分行之帳戶。

甲○○主張其自99年 9月13日起至100年6月28日止因病住院治療達188日，三商美邦人壽應依系爭保險附約給付690,000元等語，此為三商美邦人壽所否認，經查：

（一）按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號判決要旨參照）。

又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。

（二）系爭附約第2條第6款就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭附約「住院」之定義。

且遍查系爭保險附約所有條文約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約定「住院」之定義須以中央衛生主管機關或健保局函示為認定標準，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭附約第2條第6款所指之「住院」甚明。

又系爭保險附約係先後於89年、92年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，與「門診」、「急診」有別，故甲○○於簽訂系爭保險附約時，自會對「日間留院」係符合系爭附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。

本件甲○○除分別於100年6月20日、22日之上午均缺席未到外，其係經雙○醫院醫師診治結果，於辦理住院手續後，自99年 9月13日起至100年 6月28日止（合計186日），在該院每日接受日間治療（至該日間治療行為是否屬於療養或靜養，後敘之）等情，業為兩造所不爭執，堪認甲○○接受精神醫療方式，為「日間住院」治療，而日間住院之治療目的，在使病情穩定的精神疾病病人，白天參與規律活動，培養生活技能、人際關係與職業復健，使能順利回歸社會，順利復健其精神與社會功能，而甲○○係於99年9月3日因職業功能障礙而於99年 8月27日出院後，再次辦理住院等情，有甲○○所就診之雙○醫院101年11月2日雙院歷字第0000000000號函文乙紙在卷可憑，是甲○○至雙○醫院日間住院，並接受相關醫療處置，確屬系爭保險附約第2條第6款所指之「住院」無訛。