情感性精神病日間住院，商業保險不理賠？（中集）－朱惠斌的部落格

（三）健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函雖載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0000000000 號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等內容。

惟細稽其文義僅係說明：因「日間住院」之「性質」相當於定時門診治療，故日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。況本件兩造簽訂之保險係為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。

前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。

基此，上開健保局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭附約，本質上實難認有得比附援引之處。至三商美邦人壽另提出之行政院衛生署100年12月5日衛署純字第0000000000號函，其內容亦僅係針對該署之「全民健康保險醫療統計年報」報表中，「日間留院」應歸類於門診或住院及出院部分之分類方法說明，其認定基礎亦與本件屬於商業性之系爭附約明顯不同，亦無從作為援引解釋之依據。

（四）現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」加以區分。

惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」形塑被保險人主觀期待之客觀環境為準，始能確實保證甲○○對系爭附約條款之合理期待。查精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭保險附約先後於89、92年簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1 年後施行，則本件就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條，是三商美邦人壽辯稱應適用事故發生時即99年之法令云云，並不足採。

況由上開精神衛生法第23條、第35條之修正沿革可知，兩造在簽訂系爭保險附約時，三商美邦人壽即明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟三商美邦人壽於系爭附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見三商美邦人壽於本件締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入針對系爭健康保險被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。

且縱認三商美邦人壽實際上並未將此日間或夜間住院情形納入精算範圍，此亦為其作為商業保險公司就本件屬定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險。

（五）又為解釋契約而於文義上及論理上詳為推求當事人之真意時，應斟酌訂立契約當時及過去之事實、其經濟目的及交易上之習慣，本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷，最高法院65年度臺上字第2135號判決可資參照。

本件甲○○除兩造所爭執之於99年 9月13日至100年6月28日止在雙○醫院接受日間留院治療外，並分別於自98年11月19日起至99年8月27日止、及自100年 8月9日起至100年12月13日止，因相同病因在雙○醫院接受與上開系爭期間相同之日間住院治療方式，而甲○○分別以上開事實係屬住院之保險事故為由向三商美邦人壽申請保險給付結果，三商美邦人壽亦先後於99年6月30日、99年9月24日及101年1月3 日以匯款方式給付甲○○住院保險金完畢等情，業據三商美邦人壽於本院101年9月18日行準備程序時自承屬實，依上開系爭保險附約簽訂後之三商美邦人壽履約行為觀之，益證三商美邦人壽已自承「日間住院」之治療方式，確屬系爭保險附約內「住院」保險事故之意涵範圍內。

三商美邦人壽於自願履約後，始無端否認日間住院非屬系爭保險附約所定之保險事故云云，自無足採。

（六）本件甲○○前於98年11月19日至99年 8月27日進入雙○醫院日間病房治療，並於99年8月27日出院，復於99年9月13日再入院日間病房治療等情，業為兩造所不爭執，而三商美邦人壽另抗辯：甲○○99年 8月27日出院，係可歸責於其之私人原因，且上開 2次入院治療時間僅間隔16日應視為「同一次住院」等語，惟：

１兩造間系爭保險附約第2條第8款明定：「同一次住院：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者。」。本件甲○○固係因罹患精神疾病於98年11月19日入院治療，嗣於99年 8月27日出院後，再因同一精神疾病於99年 9月13日再次入院治療，然甲○○前後二次住院之時間間隔已達16日，其與上開條款所定其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者，方屬同一次住院之情形，並不相符。

２再者，原審依職權向雙○醫院為函詢甲○○該出院時是否係因其需照顧母親而辦理出院，或因其病情穩定，生活作息正常，且可遵從醫囑正確服藥，故診斷可出院結果，該院於101年 2月6日以雙院歷字第0000000000號函覆稱：甲○○出院原因乃上開所述皆屬之等語，可知甲○○於99年 8月27日出院時乃為經醫師依其專業之判斷，認為甲○○之治療情況已有逐減改善之情，乃准許甲○○辦理出院。