情感性精神病日間住院，商業保險不理賠？（下集） @ 朱惠斌的部落格

３又雙○醫院於101年11月 2日以雙院歷字第00000000000號函文內固稱甲○○於99年 8月27日出院時，其整體功能仍無法負擔職場工作所需，固於99年 9月13日續因考慮其職業功能障礙再次辦理住院等語，然觀諸上開系爭保險附約就同一次住院之定義，其規範文義僅係在於被保險人因同一疾病而先後住院時，是否相隔14日以上爾，至被保險人於第 1次住院後出院時，其所罹疾病是否全癒，要非所問，是以，甲○○於前次住院後99年 8月27日出院時，其精神及社會功能雖尚未回復至一般人通常狀態，但依前２所述，其前次住院後出院時所罹精神疾病既已有相當程度之改善，並達無須住院之程度，則甲○○於逾系爭保險附約所定之14日後，復因同一精神疾病復發，再次入院治療，自與上開除外約款所定之「同一次住院」情形不符。

此外，三商美邦人壽復未提出其他足證甲○○於前次住院後之99年 8月27日出院，確係出於個人恣意之主觀因素之證據供本院審認，其空言指摘，自無足採。

（七）三商美邦人壽復抗辯甲○○於前次住院、出院後，有故意不按時服藥之情，致其再次於99年 9月13日住院，再者，甲○○在雙○醫院所受診療處置性質上，亦屬「療養或靜養」，依系爭保險契約第15條第1款、第6款規定，三商美邦人壽均不負給付保險金責任等語，惟：

１被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害，業已發生即可，保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證之責，最高法院74年度台上字第 848號判決意旨可參，準此，三商美邦人壽抗辯系爭保險事故發生後，其有不應負擔給付保險金之免責事由，既為甲○○所否認，則揆諸上開判決意旨，三商美邦人壽自應就其抗辯負擔舉證之責。

又「被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）…。六、健康檢查、療養或靜養。」等語，固為系爭保險契約第15條第1款、第6款所明定，而上開規定之目的，乃在於將本應於保險理賠範圍內之疾病或傷害，當該疾病或傷害係因保險契約所列舉之特殊除外原因而造成時，排除在系爭保險契約理賠之範圍外，亦即該除外規定所排除者，係造成疾病或傷害之原因，是以上開規定依文義解釋結果，自應解讀為被保險人事前因故意行為、健康檢查、療養或靜養，所致之疾病或傷害而住院診療者，保險人即三商美邦人壽始可不負給付保險金之責任。

２三商美邦人壽抗辯甲○○有故意不服藥之行為，固提甲○○於雙○醫院接受日間住院治療時之99年 9月13日護理記錄為證，然上開護理記錄係記載：「16:50…此為第2次住院，妻子訴因藥物無法規律服藥且焦慮，但病人自訴出院期間，可自行服藥，情緒合宜，生活作息正常，睡眠佳，無不適切行為，經醫生評估仍需觀察，故入本院，予告知病室規則、住院計劃、環境介紹，病人可配合。17:20…D1#不遵從。Ｓ：我都有吃藥，只是有一顆藥沒有了，其他的藥還有剩，只開那一顆 1天就好了。…」等語，顯見甲○○與其配偶間就甲○○是否有規律服藥一事，彼此陳述不符，能否以甲○○配偶之單一陳述，即逕認甲○○未規律服藥及該未規律服藥之舉止即係甲○○再次入院治療之原因，即有疑義。

況甲○○係罹患精神疾病而先後 2次入院治療，衡諸一般經驗法則，其關於自我意志之控制能力，本即較一般人為薄弱，是以甲○○縱果於前次住院、出院後有未規律服藥之情，此應亦係罹患精神疾病者常見之脫逸行為，準此，此脫逸行為既屬該精神疾病徵之通常延續，自難認係甲○○再次入院治療之原因，是以，三商美邦人壽此部分抗辯，尚難採認。

３本件甲○○係因患有情感性精神病而至雙○醫院日間病房住院接受復健治療，且其在日間住院期間所受之治療，均為精神專業醫療，非屬療養性質等語，此有甲○○提出之雙○醫院出具診斷證明書及該院101年11月2日雙院歷字第00000000000 號函文在卷可稽，堪認造成甲○○住院治療之疾病，並非因健康檢查、療養或靜養所致。

此外，依前（五）所述，三商美邦人壽就甲○○先後因同一疾病至同一醫院接受相同治療方式，而基於同一系爭保險契約所為之住院保險金請求，已為保險金之給付，足見三商美邦人壽並不否認甲○○所受之上開治療方式非屬於系爭保險契約第15條第 6款之除外責任事由，今事後再為爭執係屬療養或靜養之除外保險云云，益見三商美邦人壽此部分抗辯，僅係臨訟企圖脫免給付之託詞爾。

（八）三商美邦人壽另抗辯縱認三商美邦人壽須理賠甲○○99年 9月13日迄至100年6月28日入院治療期間之保險金，但應按日間住院與全日住院之時數比例扣減系爭保險金，以免甲○○不當得利云云，然：

１依前（五）所述，三商美邦人壽就甲○○先後因同一疾病至同一醫院接受相同治療方式，而基於同一系爭保險契約所為之住院保險金請求，已為全額保險金之給付，足見三商美邦人壽自認關於甲○○所接受日間住院之醫療方式時，得比照全日住院之保險金給付一事，確屬兩造所訂系爭保險附約之合意內容，今三商美邦人壽事後再為爭執，顯屬恣意增加系爭保險附約所無之限制及條件。

２再者，保險契約依其所保護之內容及填補者究為被保險人之具體損害或抽象損害，可分財產保險與人身保險、損害保險與定額保險。其中關於損害保險部分，因係以填補被保險人具體損害為目的，所為防止被保險人於損害發生時，獲有不當得利之情形，被保險人申請給付保險金時，均應檢附相關損害證明提交保險人審核後核實給付。

但定額保險，因其僅在保障被害人免受抽象危險之侵害，此類被保險人於保險事故發生後，除提出保險事故確已發生之證明外，無庸就其是否因保險事故發生而所受有損害或其損害數額為任何證明，換言之，保險人不得以被保險人並未因該保險事故受有任何損害或其所受損害低於保險金為由，拒絕或請求減免自己保險金給付義務之履行。

而觀諸系爭保險附約第10條第 1款規定：「一、住院保險金：被保險人有本附約第九條約定之情事時，倘實際住院日數在三十日（含）以內者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金，倘被保險人實際住院日數逾三十日以上者，除前三十日（含）按前目約定給付外，超過三十日的部分，則按超過三十日之住院日數乘以『每日住院保險金額』的 1.5倍給付住院保險金，被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數最高以一百八十日為限。」等語，被保險人只要有「住院」之保險事故發生，即可按其實際「住院」日數向保險人請領保險金，堪認本件系爭住院保險金之請領，係屬定額保險之範疇，準此，甲○○以其已有住院達 186日之保險事故發生為由，請求三商美邦人壽依系爭保險附約給付按每日2,000元計算180日之保險金，自屬有理，三商美邦人壽抗辯應按「全日住院」及「日間住院」之時數比例扣減保險金，要屬無據。