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(二)關於甲○○依系爭附約條款第6條第1項第1款及第6款得請求之「住院醫療日額保險金」、「雜費保險金」各為若干之爭點:




 




1.富邦人壽抗辯系爭保險契約約定保險期間為一年,屆期由甲○○逐年繳納續保保費,僅係逐年延長保險期間,保險契約仍屬同一,並非逐年新訂,甲○○請求理賠住院醫療日額保險金及雜費保險金,應受最高給付365 日之限制等語,為甲○○所否認,並主張兩造間就每次保險契約重新續保後,均屬新保險契約之成立,相關期間之約定,亦應自新保險契約始期重新起算,是以每次保險事故最高給付365日之限制,應按個別保單年度分別計算云云。




 




2.按保險契約係債權契約,得依當事人合意變更契約內容,如契約內所稱之續保,係指原契約內容在時間上之展延擴大,該續保即非可認是新訂契約。




 




3.經查,系爭附約條款第5 條約定:「本附約保險期間為一年,保險期間屆滿時,要保人得交付續保保險費,以逐年使本附約繼續有效,本公司不得拒絕續保」。此項契約文字已明白表示富邦人壽交付續保保費,係逐年使系爭附約「繼續有效」,則系爭附約所謂續保,顯係兩造合意延長系爭保險附約效力之期間,並非另訂新保險契約。




 




    ○○雖指稱:依上開附約條款第5 條可證每次保險契約之保險期間為一年,且每次保險契約到期時,均由兩造另行交付續保保險費之方式,使該保險契約之效力得「重新」起算一年之期間,兩造間就每次保險契約「重新」續保後,均屬新保險契約之成立云云。




 




    然甲○○所謂「重新」起算、「重新」續保云云,並無從自上開條款文義推得,所陳並不足採。至甲○○所提出之財團法人保險事業發展中心97122 日保調字第0000000000號函雖表示:「本案系爭附約期間雖為一年,惟要保人可在繳付續期保險費後使契約繼續有效,且保險公司不得拒絕,故其性質上應係重新訂立一個為期一年的保險契約」等語,惟並未說明所謂「性質上係重新訂立一個為期一年的保險契約」之構成理由,況且系爭附約屬定額給付之人身保險,其保險標的之危險乃富邦人壽身體之殘疾。




 




    而富邦人壽自93 226日起至臺大醫院住院至982 20日出院,期間並無間斷,顯見甲○○罹患之疾病在上開住院期間並未痊癒,倘認甲○○於上開住院期間逐年續保皆係成立新保險附約,則該新保險契約訂立時,保險標的之危險早已發生,依保險法第51條第1 項前段:「保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效」規定,甲○○逐年之續保亦陷於無效,自不能根據逐年新訂之保險契約請求富邦人壽給付保險金,然上開函文結論認為富邦人壽應依新訂保險契約給付甲○○保險金,所為論述亦與保險法第51條第1
項規定非無齟齬,尚不足憑採。




 




    是以甲○○上詞所稱其每年交付續保保費,係與富邦人壽重新訂立一個為期一年之保險契約云云,並不可取。富邦人壽辯稱續保係延長保險期間,保險契約仍屬同一等語,則屬有據。




 




4.次查,系爭附約第6 條第1 項第1 款、第6 款分別約定:「一、住院醫療日額保險金:本公司自被保家庭成員住院治療日起,按投保之『住院醫療保險金日額』乘以實際住院醫療日數給付『住院醫療日額保險金』,但每次給付日數最高以三百六十五日為限」、「六、雜費保險金:本公司自被保家庭成員住院治療日起,按投保之『住院醫療保險金日額』乘以實際住院醫療日數給付『雜費保險金』,但每次給付日數最高以三百六十五日為限」。




 




    此項條款已明文限制每次給付「住院醫療保險金日額」及「雜費保險金」,最高為365 日。且所謂「每次」,應對照系爭附約第8 條:「被保家庭成員於本附約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起的併發症,於出院後十四日內再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理」約定,係指「因同一疾病」住院,至出院後未於14日內再住院之當次出院日止,前後期間所構成之住院。




 




5.綜上以觀,在系爭附約逐年續保期間內,被保險人若因同一疾病住院,則自住院日起至出院日止,其間無出院間斷超過14日者,即屬住院「一次」,無論該「一次」住院是否跨越續保年度,最高只能請領365 日之「住院醫療保險金日額」及365 日之「雜費保險金」,並均以實際住院醫療日數計算。




 




6.而甲○○係因罹患憂鬱症,自932 26日起至台大醫院住院至982 20日出院(含全日住院及日間病房住院),期間並無出院間斷14日之情形,則依上開說明,甲○○於上開期間係「一次住院」,依系爭保險附約條款,最高只能請領365 日之「住院醫療保險金日額」及365 日之「雜費保險金」。富邦人壽本於相同意旨所為之抗辯,應屬有據。




 




    ○○以其續保係逐年新訂契約為由,主張其在上開住院期間,每年皆可請領365 日之住院醫療保險金額及雜費保險金云云,則無可採。又甲○○自承伊就上開期間之住院,已受領甲○○給付「住院醫療保險金日額」及「雜費保險金」各211 日,則甲○○最高只能請求富邦人壽再給付「住院醫療保險金日額」及「雜費保險金」各154 日(365 211 154 )。




 




7.又關於甲○○於本件請求期間即951223日至98220日之實際住院日數,甲○○雖主張富邦人壽已於原審自認甲○○實際住院日數為540 日,富邦人壽則抗辯伊在原審之陳述不生自認之效力,縱有自認效力亦與臺大醫院檢送之病歷所顯示甲○○住院期間有請假、實際到院日數僅58日之事實不符,伊得撤銷之,並由甲○○負證明之責,甲○○未證明所請求理賠期間之實際住院醫療日數,即不得請求理賠云云。




 




    經查,甲○○932 26日起至982 20日止之住院期間所得請求富邦人壽再為給付之「住院醫療保險金日額」及「雜費保險金」僅154
日,已如前述,則本件所須審究者僅甲○○在本件請求理賠期間即951223日至982 20日之實際住院醫療日數已否達154
日,逾此日數之實際住院醫療日數為何,於本件判斷並無影響,即毋須審酌。




 




 




朱惠斌





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