續保係延長保險期間，保險契約仍屬同一？（上集） @ 朱惠斌的部落格

甲○○於88年7月22日向美商喬治亞人壽股份有限公司投保20年終身壽險及附加意外傷害險、住院醫療費用定額給付保險附約、住院醫療保險附約，之後美商喬治亞人壽與安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰公司）合併，安泰公司又於98年6月1日與富邦人壽公司合併。

系爭保險附約之保險期間為一年，保險期間屆滿時，要保人得支付保險費，逐年使附約繼續有效，保險公司不得拒保，甲○○自88年投保以來繼續繳納保費迄今，系爭保險附約仍為有效。

甲○○曾於93年7月間以93年2月26日因憂鬱症至臺大醫院住院醫療，向富邦人壽申請住院醫療費用給付，富邦人壽已於93年10月6日給付211日之住院日額保險金69萬3,000元。

甲○○投保單位為100元，甲○○投保15單位，因此，住院日額保險金每日為1,500元，每次給付日數最高為365日為限，雜費保險金為每日1,500元，每次給付日數最高為365日，長期住院保險金住院180日以上，為住院醫療保險金日額之40倍，此於甲○○提出之系爭附約條款第6條第1項第1款、第6款、第7款載有明文。

兩造爭執事項：

（一）關於甲○○主張之日間病房住院是否符合系爭附約條款第2條第10項所定「住院」之爭點：

1.按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號裁判意旨參照）。又保險契約依保險人與要保人意思表示合致而成立生效，性質上為債權契約，保險人所負給付義務悉依保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利。

2.系爭附約第2 條[ 名詞定義] 第10款約定：「『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」據此，只要被保險人具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即符合上開「住院」之定義。

3.甲○○因罹患憂鬱症自93年2 月26日起至臺大醫院精神科病房全日住院，並於93年4 月20日轉至日間病房接受治療，至98年2 月20日出院。依臺大醫院函覆原審略謂：任何精神科住院與否，必然係醫師認定有住院之必要，甲○○日間病房之治療，包括個別治療、團體治療、實際工作訓練等治療方式，經日間病房診療確實與學理相符，甲○○之憂鬱情緒有改善等語，有臺大醫院99年3 月12日校附醫祕字第0000000000號函可稽。

且入住臺大醫院日間病房，係由病患與醫護人員討論，評估是否需住日間病房接受治療後決定，此觀上開臺大醫院函所附日間病房轉介單所載即明，可見甲○○確有經醫師診斷有入住醫院診療必要，並已正式辦理住院日間病房手續，而在臺大醫院接受治療之事實。

雖精神科日間病房係部分住院之型態，此觀高雄榮民總醫院、林口長庚醫院、北投醫院等醫療機構之網站說明及上開臺大醫院函文內容即可知，與全日性住院方式固有不同，但既屬入住醫院接受診療，而系爭保險契約第2 條第10款所定義之住院，並無附加「被保險人需全日居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並接受強制復健活動」之限制，復無排除因治療之需要而於部分時間離開醫院從事其他活動之情況，本於首揭保險法第54條第2 項所定保險契約條款倘有疑義應為有利於被保險人之解釋原則，應認甲○○入住臺大醫院日間病房，亦屬系爭附約第2 條第10款所稱之住院。

是甲○○主張伊自93年4 月20日至98 年2月20日住院日間病房，符合系爭保險附約第2 條第10款約定之住院等語，應屬有據。富邦人壽辯稱甲○○僅係白天滯留醫院接受復健活動，狀況視同門診，且有離開醫院從事其他活動，亦無強制參與復健活動，縱經醫師同意而辦理入院致有住院之形式，亦不符系爭附約第2 條第10款之住院定義云云，係以片面增加系爭附約所無之要件為其論據，尚非可取。

4.富邦人壽另引用本院高雄分院100 年度保險上易字第6 號、臺灣臺北地方法院101 年度北保險簡字第8 號民事判決內所提及之全民醫療保險辦法第17條、精神衛生法第35條、中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0000000000號函，及臺大醫院回覆本院之101 年4 月30日日校附醫祕字第0000000000號函，指稱甲○○住院日間病房僅為日間留院，視同門診，不符合系爭附約定義之住院，不得請求理賠云云。

然本件係兩造關於契約給付義務之爭執，重在探究兩造間之保險契約如何約定，而非在探究健保、醫事法令及醫療機構對於日間病房、門診與住院之區別。兩造間之系爭附約條款第2 條第10款所定義之住院既未排除日間病房之涵意，且精神科日間病房住院療程存在已久，倘本件住院僅限於全日住院，不包括日間病房之部分住院型態，此顯而易表之文義應於契約條款明白揭示，尚不容富邦人壽於系爭附約僅為簡單數語之定義，遇理賠申請再比附援引其他法規上關於日間病房與全日住院之區別，作為拒絕理賠之依據。是富邦人壽此部分所辯亦無可取。

5.富邦人壽另辯稱甲○○是否參與日間病房之復健活動並無強制性，且住院日數僅一月有餘，有請假情形之日數卻高達38日，於98年2 月20日出院，出院理由竟僅因其南部家中有事，臺大醫院亦僅基於人情考量即准其出院，足見甲○○並無於日間病房治療之必要云云，並請求鑑定甲○○之住院必要性。

然查，本件係兩造間契約給付義務之爭執，富邦人壽所負給付義務悉依系爭保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制甲○○請求給付之權利。系爭附約第2 條第10款約定既僅以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為住院之要件，而甲○○入住臺大醫院日間病房係經臺大醫院醫師診斷有住院必要一節已如前述，則富邦人壽已符合上開附約條款之要件，富邦人壽於保險契約以外，爭執富邦人壽不具客觀住院必要性，並請求鑑定云云，自無可取。

6.綜上，甲○○主張伊入住臺大醫院日間病房係符合系爭附約條款第2 條第10款所定義之「住院」等語，堪認有據。富邦人壽上詞否認，並不可取。