這中間還發生一插曲,張正○於93年2月26日 請領保險金時,國泰人壽要求張正○簽下同意書,此同意書記載「本次因肝癌施行電頻燒灼手術向貴公司(即國泰人壽)申請醫療保險金,上述電頻燒灼手術並不符合該附約之手術給付規定,今由貴公司從寬給付手術慰問金,計新台幣六萬元整,本人(即張正○)同意並聲明嗣後再行電頻燒灼術,不再從寬給付,但自貴公司日後開放給付起不在此限,... 」。
張正○一狀告上法院,歷經基隆地方法院簡易庭及基隆地方法院審理後,判決國泰人壽應給付張正○6萬元,
法官的理由是:
(一)保險契約如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則
按保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則,保險法第54條第2項定有明文。
而定型化契約如有疑義,應為有利於消費者之解釋,消費者保護法第11條第2項亦規定甚明。查系爭保險契約係國泰人壽為與不特定多數消費者訂立同類契約之用,所提出預先擬定之契約條款,為消費者保護法第2條第7款所指之定型化契約,依同法第11條第2項規定,其條款如有疑義時應為有利於消費者之解釋。
(二)定額保險在於填補被保險人所受無法以金錢價值衡量之抽象性損害
健康保險乃人身保險契約,其若係約定以填補被保險人之實質醫療費用支出為目的者,則其保險利益即被保險人對此醫療費用之關係(實支實付型保單);反之,若係約定以填補被保險人之抽象健康狀態為目的者(所謂定額給付型即屬之),則其保險利益則為被保險人對自己健康狀態之關係,此定額保險之目的在於填補被保險人之健康於保險事故發生後所受無法以金錢價值衡量之抽象性損害(江朝國著,保險法基礎理論,91年版,95頁、106頁)
法官審理其保單契約條款,認為其性質,屬定額給付型之健康保險,保險人應於被保險人因癌症或其併發症接受外科手術時,負定額給付保險金之責,系爭保險契約所謂「外科手術」之定義,當以保險契約之約定為主要依據,如有疑義時,自應作有利於被保險人之解釋。
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