常○中原為設於○○縣○○鄉○○村○○路66-25 號杏宜診所之負責醫師，前於92年間與健保局簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，嗣因歇業而於95年7 月31日終止合約。
但常○中與該診所之實際負責人張○良、林○姿2 人在合約期間內，共同偽造不實就醫紀錄及容留未具醫師資格之人為保險對象診療及調劑包藥，而向健保局申領醫療費用總計新臺幣（下同）3,983,288 元，復經常○中再次依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第67條第1 項第2 款規定，以97年3 月6 日健保醫字第XXXXXX號函終止特約，並經當時中央健康保險局南區分局以97年4 月10日健保南醫字第XXXXXX號函追扣3,983,288點。
其後，經臺灣雲林地方法院檢察署檢察官偵查終結認定健保局與張○良、林○姿確有共同偽造就醫紀錄向健保局詐領全民健康保險醫療費用等犯罪事實，以97年12月4 日96年度偵字第2503號對常○中予以緩起訴處分，而對張○良、林○姿2人提起公訴，並據臺灣雲林地方法院以98年9 月18日98年度簡字第74號刑事判決張○良、林○姿2 人犯未取得合法醫師資格擅自執行醫療業務罪、詐欺取財罪及行使業務登載不實文書罪，各處以應執行有期徒刑2 年，均緩刑5 年在案。
健保局並提起刑事附帶民事訴訟請求張○良、林○姿應連帶賠償上開與常○中共同詐領之金額，嗣雙方成立訴訟上和解，張○良、林○姿2 人同意分期償還3,249,583 元( 不含張○良已給付之50,000元) ，張○良、林○姿事後僅清償54,202元及54,159元，尚欠3,141,222 元未清償，健保局遂提起本件行政訴訟。
案件經法官審理後，判斷如下：
（一）健保局本於不當得利返還請求權之法律關係，訴請常○中返還上開違約受領之醫療費用及法定遲延利息，於法是否有據？
全民健康保險法規範之醫療給付乃經由健保局即保險人與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由健保局支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。
故健保局為執行審查醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質，而依法律授權訂定之前揭審查辦法，乃因屬規範健保局與保險醫事服務機構間關係之細節性事項，符合全民健康保險法授權之旨趣。
朱惠斌
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