曾○雄於民國83年8月8日與三商美邦人壽訂立終身壽險契約，並附加「個人傷害保險附約」，約定意外身故及殘廢保險金額為新臺幣（下同）100萬元。
92年2月間被保險人曾○雄因腦中風於中山醫學大學附設醫院住院期間，在同年月10日發現受有「右足拇趾及右足跟挫傷」之傷害，且因傷口成染，遂於92年4月15日在上開醫院施行右下肢「膝上截肢」手術，再於同年5月10日因心肺衰竭而身故。
甲○○為曾○雄的繼承人，甲○○認為曾○雄前開因意外傷害而遭截肢之事故，已符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」中第三級第ll項規定。茲被保險人曾○雄業已死亡，伊為曾○雄之繼承人，應得請求三商美邦人壽依約按保險金額50％之比例，給付保險金50萬元，但三商美邦人壽拒絕理賠。
三商美邦人壽拒賠的理由是，依系爭保險契約第5條、第7條之約定，須被保險人因遭受意外傷害事故，且此意外傷害事故為直接且單獨之原因所引起之殘廢或死亡者，伊始負給付保險金之義務。
而依舉證責任分配原則，甲○○既請求三商美邦人壽給付系爭保險金，自應就此「權利發生之事實」即被保險人曾○雄係受「外來突發之意外之事故」、「該意外事故直接且單獨造成殘廢或死亡結果」等情，負舉證責任。
況被保險人曾○雄生前即患有糖尿病，易因下肢動脈阻塞致足部產生潰瘍，再經細菌侵入後造成組織壞死而形成壞疽，為避免威脅患者生命，外科醫師於不得已之情形下只有將患部截肢，故「潰瘍→壞疽→截肢」為糖尿病足典型的臨床表現，如係單純足部挫傷而無糖尿病症，至多僅造成纖維化、鈣化之現象，並無發生截肢之可能，足見被保險人曾○雄接受膝上截肢手術之主要有效直接原因為罹患糖尿病，而非其足部挫傷所致。
又系爭契約係訂立於83年8月8日，兩造之權利義務應依當時所簽訂之保險契約內容定之，財政部縱使事後修訂保單示範條款，亦僅具行政指導之效力，並無溯及與拘束力。
至伊於原審表示「願意接受財政部新定定型化契約內容」一語，係指願意以現行保險法第131條第2項所示「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故」作為「意外傷害」之定義，並未同時放棄系爭保險契約須「以此意外傷害事故為直接且單獨之原因」之因果關係之要件，甲○○主張應從新從優適用修訂後之保單示範條款云云，並不足取等語，資為抗辯。
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