電工施工遭刺傷及氨氣外洩導致頸部感染，申請勞保職業傷病給付被拒？（上集）－朱惠斌的部落格

甲○○以久○電機有限公司（下稱久○久○公司）為投保單位，加入勞工保險為被保險人，前因「深頸部感染及膿瘍併呼吸道阻塞」申請民國（下同）98年11月9日至98年11月16日期間共8日普通疾病傷病給付。

嗣後甲○○改稱係98年11月5日從事機組更新配管工程時，遇到2次地震後突然感到不適，向勞工保險局申請改按職業傷害申請98年11月5日至98年11月18日期間之職業傷害傷病給付。

案經勞工保險局審查，以其所患非所稱之事故所致，不屬職業傷害，乃以99年2月5日保給簡字第XXXXXXXX號函（下稱原處分）核定，所請職業傷害傷病給付，應按普通疾病辦理，自住院之第4日即98年11月9日起給付至98年11月16日出院止，餘所請門診治療期間不予給付。

甲○○不服，主張甲○○於98年11月5日中午到電廠施行配管工作，被鐵屑刺傷右手指，施以簡單包紮，因傷口小不以為意繼續工作，當晚趕工加班，期間發生2次地震，身體即感不適，有頭暈、發熱，同事乙○○研判有氨氣外洩情形，翌日清晨喉嚨急速腫脹，旋即向彰濱秀傳紀念醫院就診云云，向勞工保險監理委員會申請審議。

案經該會審查認為：本件經勞工保險局將訪查報告及所調取之蔡順昌耳鼻喉科診所、彰濱秀傳紀念醫院病歷，併案送請另1位專科醫師審查，據醫理見解認定：(1)據彰濱秀傳紀念醫院98年11月6日門診病歷記載，咳痰、喘已3日，吞嚥痛數日，診斷為深頸部感染。(2)手指受傷不會引起頸部感染，且深頸部感染需要1個潛伏期，一般約5-10日，不可能在1日之內發作。(3)工業氣體外洩也不會引起深頸部細菌感染。(4)此案非98年11月5日之職業傷病。

復經勞工保險監理委員會以其特約專科醫師之審查意見：「甲○○98年11月6日於秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院主訴喉嚨劇痛，吞嚥困難數日，並有呼吸困難。其有糖尿病約2-3年，血糖控制在170，檢查發現有深頸部感染及膿瘡併呼吸道阻塞，為細菌性感染。氨氣外洩本身不會引起細菌感染，而所謂當日有鐵屑刺入右手指，亦不會導致隔日即出現頸部感染現象，且公司並證明無事故紀錄。則田君所謂之事故與頸部感染無關，所患非職業傷害。」

甲○○所患「深頸部感染及膿瘍併呼吸道阻塞」非所稱98年11月5日事故所致，勞工保險局核定並無不當，乃以99年6月11日99保監審字第XXXX號審定書予以駁回。甲○○仍表不服，向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

案件經法官審理後，判斷如下：

（一）歸納兩造上開之主張，本件之爭執重點厥為：甲○○98年11月6日就醫，98年11月9日至98年11月16日住院治療，甲○○所患疾病究屬勞工保險條例第33條所規定之「普通疾病」，應請領普通傷病給付？或屬同條例第34條規定之「因執行職務而致傷害或職業病」得請領職業傷病給付？勞工保險局業已核付甲○○98年11月9日至98年11月16日期間共8日普通疾病傷病給付，甲○○改按職業傷害申請98年11月5日至98年11月18日期間職業傷病給付，請求勞工保險局給付差額2,194元，是否有理？茲分述如下：

1.按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非勞工保險局或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險局組織條例第11條第2 項規定「勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」以實現勞工保險局之審核、認定職權，勞工保險局容有判斷空間。

又為增加勞工保險局職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即勞工保險局）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕，故勞工保險局於審核保險給付案件時，為達「認
定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即勞工保險局就殘廢等級之法定審核及認定職權。

行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」即係本於前揭意旨所為之解釋，行政機關應予適用。

由於前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：(1)行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。(2)行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。(3)行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。(4)作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。(5)行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。(6)行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。