被保險人意外受傷，申請殘廢給付，新光人壽與新光產物看法不一？（上集）－朱惠斌的部落格

甲○○向新光產物投保個人責任保險附加傷害險，保險期間自98年3 月20日起至99年3月20日止，若發生一般意外身故、殘廢，保險金額為新臺幣3,000,000元。

甲○○於98年5 月22日，因意外受傷，經童綜合醫院診斷為右雙踝骨骨折與右足第二、三蹠骨骨折及左跟骨骨折暨第四、第五腰椎骨折；甲○○於同年5 月25日轉院至臺中榮總治療，經診斷為左跟骨粉碎性骨折、右閉鎖性二踝骨折、腰椎壓迫性骨折與右側第二、三蹠骨骨折。

甲○○向新光產物申請保險理賠120 萬元，但新光產物以甲○○不符殘廢標準而拒絕理賠。

甲○○就系爭保險理賠糾紛，前曾向財團法人保險事業發展中心申訴調處，其結論為依現有資料，並參酌醫學常理，本件甲○○之兩下肢傷況應不至於使其兩側踝關節皆喪失生理運動範圍達2分之1以上，故該委員會礙難協助本件甲○○向本件新光產物申請第9-4-9項殘廢項目之給付。

甲○○因前開受傷，而以理賠項目11級75項向訴外人新光人壽保險股份有限公司（以下簡稱新光人壽公司）申請理賠，所使用之診斷證明書、病歷資料，均與向新光產物申請理賠所提出者相同，新光人壽公司則於99年9月14日電匯理賠金641,402元與甲○○。

甲○○亦以前開童綜合醫院診斷證明書，於99年10月28日向勞工保險局申請勞工保險失能給付，經勞工保險局審核屬12-26 項兩下肢三大關節各有一大關節遺存顯著運動失能者為7級440日；甲○○亦持相同資料向鄉公所申請鄉保（國泰人壽保險股份有限公司所承保意外險），而經以第7 級40%理賠。

雙方爭點為：

（一）甲○○依系爭保險契約約定，請求新光產物給付120萬元及其法定遲延利息，有無理由？亦即，甲○○之系爭傷害是否屬系爭保險契約附表之「殘廢程度與保險金給付表」之第9-4-9 項次「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者」？

（1）按鑑定為一種調查證據方法，所得結果係供作法院依自由心證判斷事實真偽之證據資料。當事人就其可處分之事項，對於鑑定人之人選、鑑定結果及於事實認定之效力，本得於起訴前以證據契約之形式為約定、於證據保全程序中依民事訴訟法第376 條之1第1項規定成立協議，或於訴訟進行中依同法第326條第2項前段、第270條之1第1項第3款規定達成指定合意或爭點簡化協議。