1、依兩造保險契約第12條：「被保險人符合本附約第三條所約定之情形，經醫院或醫師診斷必須接受住院治療者，本公司按其接受癌症治療之實際住院日數乘以其投保計畫所列金額給付「癌症住院醫療保險金」，及第15條「被保險人符合本附約第三條所約定之情形，於醫院接受癌症住院治療後，出院在家修養時，本公司以其最近一次住院日數為限，按其投保計畫所列金額每日給付癌症出院療養保險金。」。
本件被保險人即吳○○已符合本附約第3 條於契約有效期間內經診斷確定為罹患癌症之情形，其又經診斷必須接受住院治療，均已符合第12條所定之要件，有爭議者，乃本件之住院是否屬於「接受癌症治療」之住院？
2、三商美邦人壽雖主張本件住院係換肝之後所發生排斥之併發症治療並非癌症治療：然查：
2.1、吳○○於98年4 月7 日至長庚醫院住院主訴為98年3 月於大陸進行肝移植手術後出現全身不適感、四肢麻及兩側下肢無力等情形，經檢查後診斷為C 型肝炎合併肝硬化、肝癌及肝移植術後，並接受治療後於同年7月29日出院；而依病患住院病情研判，因其臨床有肝功能異常、急性排斥、肝臟血腫等肝移植後併發症，病患住院期間長庚醫院主要即針對其上開併發症予以治療。
另就醫學而言，病患係因罹患肝硬化合併肝癌而接受肝移植手術，並於術後產生上述併發症，故其住院期間所接受之相關治療應與其肝癌病症有醫學上之關聯性，此有長庚醫院99年6 月4 日函在卷可稽。
2.2 吳○○住院之治療並經擁有十幾年換肝經驗之主治醫師即證人王○和到庭證稱：若在長庚換肝，就算手術很成功，且沒有任何併發症發生的話，通常住院流程都會住院兩、三個月以上才會出院。若在大陸換肝的話，通常因為大陸的醫療水準較低，所以會比較早出院，趕快回臺灣後再進我們臺灣的醫院，因為大陸換肝後會用高劑量的抗排斥藥先把病情穩定，病患會趕快回臺灣再住院，最主要的目的就是調整抗排斥藥的用量，器官移植不難，難的是抗排斥藥的用量。
五月初我們發現肝功能異常時，可以說和原來的肝癌沒有關係，但因為他用器官移植的方式治療肝癌，所以才會有藥物排斥的產生。
所以縱使有肝功能異常，也和癌症換肝而有關連，但因病人是在大陸換肝，所以治療的連續性被切割。本件抽血檢查病患的肝功能的確異常，所以我們建議他住院接受密集檢查，病人一輩子就這麼一次換肝。
由證人之證詞可知縱使在長庚換肝，就算手術很成功，且沒有任何併發症發生的話，通常住院流程都會住院兩、三個月以上才會出院，更何況吳○○是在大陸換肝，實難將大陸換肝後在台灣之住院切割為二段，而不認定為同一癌症治療之同一療程。
2.3 若認肝移植後之住院治療均非針對癌症之直接治療而係併發症之治療，則將導致任何因罹患癌症而須住院治療者，除直接手術而住院之日始為所謂癌症治療，治療後之住院，都不屬於癌症治療。
也會導致一般癌症治療準備手術而住院之日數，也非癌症治療，更何況若較輕之癌症治療如化療後之住院如果都能被認定是癌症住院治療，最嚴重因癌症而需作器官移植手術，手術後為治療其排斥之住院卻被認為併發症治療而非癌症治療，不但違反舉輕以明重原則，亦顯與一般社會常情有違。
2.4 更何況保險契約係三商美邦人壽公司所設計，其若認為此種併發症並不屬於保險範圍，其大可明確將之劃出於承保範圍外，也可以利用特別除外條款加以除外不保。
保單既將罹患癌症定為保險範圍，事後卻又於「癌症治療」的文字上為限縮解釋，此種做法若能允許，無異鼓勵保險公司擴大承保範圍以招徠客戶，事後再暗藏文字陷阱拒絕理賠，而有違商業道德及社會公益。
再徵諸二造保險契約第一條第三項「本附約之解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥文字，如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為準」之約定，三商美邦人壽於設計系爭契約時亦已明示此保險契約之解釋原則，卻於理賠時為不利於被保險人之解釋，其所為顯已違反禁止出爾反爾之禁反言原則，而應認其抗辯為無理由。
朱惠斌
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