（一）紐約人壽以王○○投保前即已罹患精神官能性憂鬱症而拒絕給付保險金，是否有理由？
按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金之責任，保險法第127 條定有明文。再按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段亦定有明文。
王○○主張其因暴食症、精神官能性憂鬱症，自97年12月23日至98年3 月17日於臺北市立聯合醫院松德院區住院，復因暴食症、精神官能性憂鬱症、低血鉀症、電解質及體液疾患於98年9 月1 日住進臺北市立聯合醫院松德院區治療，至同年10月22日轉臺北市立聯合醫院仁愛院區腎臟科檢查。
王○○已證明保險事故業已發生，得依保險契約請求相關保險給付。紐約人壽抗辯王○○投保前即已罹患精神官能性憂鬱症（即王○○帶病投保），故不負保險金理賠責任，惟為王○○所否認，紐約人壽自應就王○○係帶病投保乙事，負舉證責任。
經查，紐約人壽抗辯王○○有帶病投保情事，係以王○○於臺北市立聯合醫院松德院區之病歷資料，其上載有「23y/o depressive episode→other hospital,mood symptoms f luctuate」等文字為據。
惟上開文字記載，係指王○○於23歲時曾因壓抑的事件（或情節）（depressive episode），並導致情緒起伏，於其他醫院就醫，並非指王○○23歲時即患有精神病或憂鬱症，況且上開病史資料係王○○住院期間依醫師詢問所為之回答，並非經醫師查閱王○○病歷資料所為之紀錄，衡諸王○○當時正值疾病發作期，其記憶是否清晰已非無疑，自不得僅依上開病歷資料之記載，即遽以認定王○○投保前即已罹患憂鬱症。
本院復依紐約人壽之聲請向行政院衛生署中央健康保險局（下稱中央健保局）調閱王○○歷年就醫紀錄，依王○○97年1 月1 日至99年9 月14日之就醫紀錄所示（中央健保局無87年1 月1 日前之就醫紀錄），王○○係自92年1 月在國軍松山醫院精神科就診後，始有在精神科就診之紀錄。
則依前揭資料均無法認定王○○於85年5 月2 日或89年1 月12日投保前，確已罹患精神官能性憂鬱症，紐約人壽復未提能提出其他證據供本院審酌，是紐約人壽抗辯依保險法第127 條規定，王○○屬帶病投保而得拒付保險金云云，尚屬無據。
（二）若否，王○○得請求之保險金數額若干？
再查，系爭綜合住院醫療保險附約及系爭住院醫療終身保險附約第2 條第9 項均約定：「本附約所稱『住院』係指紐約人壽保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。
本件王○○因暴食症、精神官能性憂鬱症，自97年12月23日至98年3 月17日（共計85日）於臺北市立聯合醫院松德院區住院，復因暴食症、精神官能性憂鬱症、低血鉀症、電解質及體液疾患於98年9 月1 日住進臺北市立聯合醫院松德院區治療，至同年10月22日（共計52日）轉臺北市立聯合醫院仁愛院區腎臟科檢查等情，為兩造所不爭執。
紐約人壽雖抗辯王○○住院期間有外出、外宿情形，王○○住院日數應扣除外出、外宿日數云云。然精神疾病與生理疾病本具本質上之差異，治療方式亦有分別，不應將生理疾病之住院治療方式一體適用於精神疾病之住院治療，此觀臺北市立聯合醫院99年12月14日回函亦表示：「本院區精神官能症病房之住院治療計畫，為協助病人返家前適應，皆視病人情形安排治療性外出，觀察病人對於壓力調適之反應後，醫療團隊與病人討論並協助發展因應之策略」。
朱惠斌
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