診所申報健保不實，被健保局扣減醫療費用與停止特約（下集） @ 朱惠斌的部落格

另外劉○振在 95 年 5 月會在該診所有同日就醫 1 次刷健保卡 2次的情形，則是因為我們家要出國，所以他去看病時，請該診所多開一些感冒、腸胃方面的藥備用，所以才會有同一日刷健保卡 2 次的情形，而其與家人的健保卡都是自己使用，親自至診所就醫並都會帶著健保卡，沒有欠卡押金情形等語無訛，洵堪信實。

（6）全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第 1 章第 1 節通則第 8 點規定：「預防保健服務視病情需要，由同一診治醫師併行其他一般診療，不得另外申報診察費。」可知健保特約機構醫師對於保險對象施行預防保健之健檢服務時，倘併為一般診療服務，不可另向保險對象收取診察費用，而一般診療視病情需要，且由預防保健「同一」診治醫師所為，其申報方式亦應以併報方式辦理。

是天成診所對保險對象陳○棉絲等人，於健檢或看健檢報告同日再行申報診察費用，核與上開規定有悖，自該當管理辦法第 66 條第 1 項第 8 款之違規行為。

（三）按「保險醫事服務機構經查有本辦法第 66 條第 1 項第 1 款至第 3 款情事之一者，處停止特約 1 個月。如有同條項第4 款至第 8 款情事之一者，依其情節處停止特約 1 至 3個月。」、「保險醫事服務機構不當申報醫療費用，金額超過新臺幣 2 萬 5 千元，未逾新臺幣 5 萬元者，處停止特約 2 個月。」、「依第 3 點或第 4 點規定，應處停止特約 1 個月或 2 個月之保險醫事服務機構，如其主要違規類型有下列情事之一時，得加重其停約之月數：…… 5. 未診
治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用。」為管理辦法第 66 條、違規處分裁量基準第 2 點、第 4 點、第 6點第 5 款所揭明。

而上開違規處分裁量基準係健保局為使健保局暨所屬各分局遇有保險醫事服務機構違反健保特約及管理辦法、全民健康保險法及健保特約醫事服務機構合約規定，處停止特約時，能符合比例原則，並達成處分一致性，本於職權分別就管理辦法第 66 條規定之各項違規案件之不同情節，訂定不同之處罰額度，復就行為人之事後態度、是否配合繳回其不當申報之費用等分別作為減輕處罰之事由其除作原則性或一般性裁量基準外，另有例外情形之裁量基準，未逾越法律規定，從而，健保局及所屬辦理相關業務援引上開裁罰基準作成行政處分，自屬適法。

從而，原處分審酌天成診所有違反管理辦法第 66 條第 1 項第 7、8 款規定之未診治保險對象，自創就醫序號，虛報醫療費用、未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用情事，其不當申報醫療費用金額超過 25,000 元，未逾 5 萬元等違章情節，依管理辦法第 70 條，並參考上開管理辦法第 66條違規處分裁量基準等規定，核定停止天成診所特約 2 個月，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，核並無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，於法並無不合等由，乃駁回天成診所在原審之訴。