診所申報健保不實，被健保局扣減醫療費用與停止特約（中集）－朱惠斌的部落格

天成診所主張病人家屬代為看診或拿藥，仍有對保險對象提供醫療服務云云，核無可採。

其進而稱家屬代為看診或拿藥，僅可依管理辦法第 65 條第 1 項第 2 款規定扣減其醫療費用10
倍金額，不得依管理辦法第 66 條第 1 項第 7 款規定停止特約云云，亦屬誤解。

（3）次按「保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核保險對象繳交之保險憑證及身分證件等文件是否相符、保險憑證是否在有效期限內，繳交兒童健康手冊者，並應查核是否蓋妥投保單位章戳；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。」為行為時（ 91 年 8月 22 日修正發布）之全民健康保險醫療辦法第 10 條所明定。

（二）關於其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用部分：

（1）陳○麗花、曾○添部分：陳○麗花、曾○添在天成診所診所就醫，或開 3日、或開 3 ～ 5 日份的口服藥，該診所未曾開給 30 日份藥物情形一節，業據渠等於健保局業務訪問時陳述甚明，從而，天成診所申報陳○麗花 96 年 2 月 3 日、3 月 10 日之 30 日藥費核減 3 日後之金額 716 元（已核減 3
日）、曾○添 96 年 1 月 4 日、4 月 6 日 30 日份藥費核減5 日後金額 1,656 元，確有虛報之情形，即足認定。

（2）陳○來、王○宋、張○妹、楊○葉、楊○琴、王○塔、謝○票部分：前揭保險對象於健保局為業務訪查時均稱在診所體檢，純粹是做抽血、驗尿的檢查，體檢及看體檢報告當天並沒有開藥或做其他治療等語屬實，從而，健保局辯稱：天成診所於前揭保險對象體檢當日，或看體檢報告當日，另申報診療之醫療費用，有虛報情事等語，即堪信為真實。

（3）鄭○亞部分：此部分經鄭○秀霞（保險對象鄭○亞之祖母）於健保局為業務訪查時表示：去年（ 95 年）有一次鄭○亞在這家診所有曾欠健保卡而押金的情形，然後過了幾天才拿其健保卡回診所補卡，但並未再帶鄭○亞回去診所看診等語無訛；天成診所於鄭○亞 95 年 5 月 6 日補卡當日，明知其無就醫事實，竟利用補卡多刷健保卡，進而申報診療之醫療費用金額 39 6 元，其有虛報情事，可堪認定。

（4）陳○棉絲部分：健保局為業務訪查時，保險對象就其於天成診所診所就醫情形陳稱：95 年、96 年都有在該診所做健康檢查，而做檢查前都會向該診所預約，所以檢查當日並沒有因其他疾病而再就醫，又去年（即 95 年）在該診所就醫曾有一次忘記帶健保卡，然後過了幾天才由我的媳婦拿我的健保卡回去該診所補卡，我並沒有再去看診等語屬實；詎天成診所明知保險對象並未於體檢、補卡當日，並未因病就診，竟於 95 年 5 月 16 日、96 年 1 月 13 日體檢當日、95 年 9 月 18 日補卡當日，多刷其健保卡，另行申報診療之醫療費用金額共計 1,101 元，此部分醫療費用確屬虛報一節，即堪認定。

（5）蔣○儀、劉○翔、劉○苗、劉○美秀、劉○振、蔣○阿善部分：此部分業據保險對象蔣○儀於健保局業務訪查時陳明：蔣○阿善、劉○振、劉○翔、劉○苗、劉○美秀、劉○振分別為蔣○儀之父、配偶、子、女、婆婆，渠等都曾至天成診所就醫，一日內刷健保卡 2次或 2 次以上的情形，係因為看病每次都會再多拿其他的腸胃藥、胃藥等不同疾病的用藥，所以該診所才會多刷她們的健保卡，至於劉○美秀去年在該診所有同日就醫 1 次刷健保卡 2 次的情形，則是那一天同時看酸痛、腸胃疾病，併一起拿藥，才會有同一日刷健保卡 2 次的情形。