1)安泰人壽係於92122日向建○醫院函詢黃○○有關白內障病症,921223日查詢心肌缺氧、慢性缺血性心臟病、食道癌、消化性潰瘍,及93114日要求補強病歷,有建○醫院95125日建○院字第XXXXXXXX號函檢附病歷摘要文件可稽。




 




    依建○醫院前揭回函觀之,建○醫院於回復有關黃○○白內障病症情時,雖未記載黃○○有高血壓病史,然於病歷摘要內已載明「91.4.25心肌缺氧、慢性缺血性心臟病、消化性潰瘍」,安泰人壽乃再於921223日就有關心肌缺氧、慢性缺血性心臟病、食道癌、消化性潰瘍為查詢,堪見安泰人壽於第一次接獲建○醫院回函時,就黃○○之血壓及心臟疾病,已有懷疑,始有再查詢之舉。




 




    而建○醫院於9312日之摘要病歷上雖未記載黃○○之血壓值,但已清楚記載黃○○於91.4.15有高血壓病史。查安泰人壽係從事醫療保險之公司,就醫療事項中關乎其就要保人是否帶病投保,其准否投保或拒保,並與其理賠、事業盈虧有關之病症,應知之甚詳,且無不關切之理,況世界衛生組織對高血壓定義為139/89以下為正常血壓、140/90160/95為邊境高血壓,而161/96以上為高血壓,此為醫界之常識,並為我國衛生署國民健康局認定高血壓之標準(收縮壓大於或等於140m mHg、舒張壓大於或等於90mmHg),安泰人壽從事相關醫療保險事業,就此更無不知之理。




 




    建○醫院之回函既已明確記載黃○○91425日即有高血壓病史,而黃○○於投保時並於安泰人壽書面詢問事項中,就是否有為‧‧‧過去五年內是否曾患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?A.高血壓症(指收縮壓140以上或舒張壓90以上)」之詢問,係勾選「否」,已如前述,則安泰人壽於接獲建○醫院回函後即已確知黃○○並未據實告知,顯已違反據實告知義務。




 




2)按自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅;或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約,保險法第64條第3項定有明文。又契約解除權之行使,僅須有解除權之一方,以意思表示向他方為之,其於訴狀為此意思表示者,於訴狀送達他方時發生效力(最高法院32年上字第2180號判例參照)。




 




    本件依上所述,安泰人壽於接獲建○醫院9312日回函時即知黃○○違反據實告知義務,而安泰人壽抗辯其係於9317日始收受建○醫院之回函,並提出信封及調查報告書之印戳為證,甲○○就此未為爭執。




 




    安泰人壽以黃○○違反據實告知義務雖於9326日發函解除保險契約,然該通知於93217日始送達黃○○,亦有回證信封可參,是安泰人壽之解除契約意思表示應係於932 17日始送達黃○○,並於是日始發生解除契約效力,此距其知悉之9317日已逾一個月除斥期間,依前揭法條規定,自不生解除契約效力。




 




    黃○○就本件保險契約雖有違反據實告知義務,但安泰人壽解除保險契約已逾一個月之除斥期間,不生解除契約效力,該保險之主、附契約應仍有效。




 




    從而甲○○本於該保險契約之醫療附約及癌症附約請求安泰人壽就被保險人黃○○已發生之事故為理賠,即屬有據。甲○○主張依契約安泰人壽應賠償黃○○投保NNHA保險附約(日額型住院醫療終身保險)30 8000元、NTCA保險附約(癌症醫療保險)1937333元,共計2245333元本息。




 




    惟安泰人壽抗辯:()甲○○提出之醫療單據,就門診及手術保險金請求部分,無法證明係為癌症門診、手術,不應計入請求,()NNHA保險附約第2條第8款約定,被保險人因同一疾病而進住醫院二次以上,倘間隔未超過90天者,視為同一次住院,且依附約第9條約定,住院最高給付90日,故NNHA保險附約部分,甲○○僅得請求21 6000元之保險金。 ()NTCA保險附約第13條第2項亦有視為同一次住院之約定,且該附約並無安寧照護保險金之約定,門診、手術保險金部分,甲○○所提單據無法證明係因癌症而門診、手術,化療部分無法證明實際接受化療日數,且9367日至610日,黃○○並未接受化療治療,故不應計入,甲○○此部分僅得請求921400元等語。




 




    甲○○就安泰人壽抗辯其僅得請求之金額,並不爭執,是甲○○請求安泰人壽給付有關黃○○之保險金1137400元(2160009214000000000)及自起訴狀繕本送達翌日(即94624日)起至清償日止,按年息百分之五計算之利息,即屬正當,而應准許。逾此之請求,即非正當,不應准許。




 




 




朱惠斌





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