投保意外險未告知之前中風病史，保險期間被保險人跌落床下致顱腦內出血，申請保險金被拒？（上集） @ 朱惠斌的部落格

甲○○於97年 1月11日與富邦產物訂立十全大補意外傷害險之富邦產物傷害保險契約（下稱系爭契約），約定保險期間自97年1月12日凌晨0時起至98年1月12日凌晨0時止，傷害保險死亡與殘廢金額最高為新臺幣（下同）300萬元，同一意外傷害事故之緊急救護費用合計以2,500元為限，住院保險金每日2,000元，住院三日以上慰問金5,000元。

甲○○於97年7月27日上午7時許因頭部遭受碰撞致顱腦內出血，送往亞東醫院急救，經醫師入院診斷為外傷性腦內出血與外傷性癲癇症，當日即緊急開刀施行頭顱切開術摘除腦內的血腫，放置顱內壓監測器後，入住加護病房，97年8月5日再轉入呼吸加護病房至97年8月27日，再轉入普通病房至97年9月9日出院。嗣又於98年5月11日入院拔除氣切管，98年5月12日出院。

亞東醫院甲○○醫療紀錄出院病歷摘要之入院診斷欄記載「1.Severe head
injury with contusional hemorrhage of
left parietal lobe and acute subdural hemorrhage over left F-P regions。2.Hypertention and old cerebrovascular accident」，主訴欄記載「left limbs weakness then fallingdown……，」，病史欄記載「This 53-years- oldwoman had the past history of hypertension andold
CVA with regular medical control for 1-2 years. According to her family，she suffered from leftlimbs weakness then falling down at………」

甲○○於97年11月28日齊備契約約定文件向富邦產物申請理賠，經富邦產物於98年2月13日給付住院保險金、住院3日以上的慰問金、救護車與急診費用共161,500元。

甲○○於98年2月13日以其因本件意外，已達系爭契約之殘廢程度與保險金給付表（下稱殘廢程度表）註1-1(2)、註15-1規定之神經障害項目第1-1-2項次所表示之：「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之殘廢程度，向富邦產物申請殘廢保險金270萬元，及於98年 3月5日補提亞東醫院身心障礙鑑定表及甲種診斷證明書，惟經富邦產物以不符規定拒絕理賠。

甲○○另於98年9月8日以其上肢關節經元德診所診斷為「兩側肩關節前舉90度，後舉15度」，及亞東醫院評估為「前舉90度、後舉20度、側舉75度，雙上肢肌力約第三級」，合於殘廢程度表8-3-9，及其因本件事故安裝之氣切管，於98年5月11日入院拔除，98年5月12日出院，向富邦產物申請理賠殘障給付30萬元及住院保險金4,000元，亦為富邦產物所拒。

兩造理賠之爭議，經財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果，認由本案資料觀之，尚難謂被保險人係因意外傷害事故致身體遺有障害，無法建議富邦產物給付傷害保險之殘廢保險金。

兩造爭點：

１、甲○○所受傷害，是否係兩造系爭保險契約約定之意外事故所造成？

甲○○主張其於97年 7月27日清晨睡覺時因翻身而不小心跌落床下，頭部遭受碰撞致顱內出血，導致身體抽搐，於97年7月27日上午7時許送往亞東醫院急救，經醫師診斷為外傷性腦內出血與外傷性癲癇症，其所受傷害係意外事故所造成等情，業據其提出亞東醫院診斷證明書為證。富邦產物雖以保發中心調處結果，抗辯甲○○97年7月27日非因意事故所致之傷害就醫。

查保發中心保險申訴調處委員會調處結果認：「四、查被保險人95年9月7日曾因『尾核頭部併腦室內出血』至亞東紀念醫院住院治療，依電腦斷層掃描影像顯示，被保險人腦部有『腦萎縮、腦室擴大、水腦症』等現象；
另97年7月27日電腦斷層掃描影像顯示，除有硬腦膜下腔出血外，尚可見更明顯的腦萎縮與水腦症，且合供雙側額葉白質變化、右側基底核陳舊性缺血性中風等變化，以上影像符合『血管性失智症』典型表現。