投保意外險未告知之前中風病史，保險期間被保險人跌落床下致顱腦內出血，申請保險金被拒？（中集） @ 朱惠斌的部落格

五、次查，被保險人97年7月27日至97年9月9日之病歷資料， 97年7月27日急診病歷記載『入院主訴：家屬代訴…今日上午口齒不清，左側肢體無力抽搐，跌落地』，病史記錄『slurred speech this morning,legt hem iparesis（構音困難，左側肢體無力）』，主治醫師迴診病歷記錄『sudden onset of seizure; seizure→head injury（突發性癲癇，
疑癲癇發作導致頭部外傷）』。

依上述病歷資料記載、被保險人過往病史（多次出血或缺血性腦中風）、事故當日症狀（口齒不清與肢體抽搐無力在先，跌倒在後）等觀之，尚難謂被保險人97年 7月27日因『1.嚴重頭部外傷合併多處腦內出血。2.創傷後癲癇』住院治療係符合傷害保險條款『意外傷害事故（非由疾病引起之外來突發事故）』」，固有保發中心98年 6月26日保調字第XXXXXXXX號函在卷足憑。

惟保發中心保險申訴調處委員會雖為保險理賠爭議之調處機構，但其究非專業醫療單位，不宜逕以其調處意見而為認定。

而經本院檢附上開保發中心函及甲○○於亞東醫院及元德診所之病歷，並請兩造合意之行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（以下稱臺北榮民總醫院）鑑定結果認：「(一)查頭部外傷合併腦出血，易導致腦神經細胞功能異常，造成神經不正常放電，因而導致癲癇。(二)依據亞東醫院病歷記載，甲○○甲○○並無癲癇病史，門診定期領藥紀錄也未見癲癇用藥，亞東醫院此次出院病歷摘要及診斷書皆顯示甲○○該次住院原因為嚴重頭部外傷合併多處腦內出血與創傷後癲癇，足證2008年 7月27日應為意外受傷致發病而非原有病症引起。」，有臺北榮民總醫院100年2月14日北總神字第XXXXXXXX號函在卷可稽。

查臺北榮民總醫院為我國內聲譽卓著醫療水準高超之醫院，其所為鑑定意見，自可據為認定本件甲○○所受傷害是否為意外事故造成之依據。而本院既已將保發中心上開調處意見函檢送臺北榮民總醫院併為鑑定之參考，而為臺北榮民總醫院所不採，富邦產物據上開保發中心之調處意見，抗辯甲○○97年7月27日非因意外事故所致之傷害就醫
，即無可取。

２、富邦產物應否依兩造系爭保險契約殘廢程度表神經障害項目第1-1-2項規定，
給付甲○○90%即270萬元之殘廢保險金及其利息？富邦產物應否依兩造系爭保險契約殘廢程度表上肢機能障害項目第8-3-9項規定，給付甲○○30萬元之殘廢保險金及其利息？

本件甲○○所受傷害，係意外事故造成，已如前述，而甲○○因本件傷害，已達系爭契約之殘廢程度與保險金給付表（下稱殘廢程度表）註1-1(2)、註15-1規定之神經障害項目第1-1-2項次所表示之：「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之殘廢程度，為富邦產物所不爭，而對於「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之殘廢程度，富邦產物依廢程度與保險金給付表約定，應給付保險金額90%之保險金，有殘廢程度與保險金給付表在卷可稽。

則甲○○請求富邦產物依上開殘廢程度與保險金給付表，給付300萬元保險金額之90%，即270萬元之殘廢保險金，即非無據。

另甲○○之上肢關節經元德診所診斷為「兩側肩關節前舉90度，後舉15度」，複經亞東醫院評估為「前舉90度、後舉20度、側舉75度，雙上肢肌力約第三級」，合於殘廢程度表8-3-9等情，已據甲○○提出元德診所98年6月22日診斷證明書，及亞東醫院98年7月4日診斷證明書為證，並為富邦產物所不爭。