緣甲○○為勞工保險之被保險人，於民國101年2月16日（勞保局收文日）以在其所開設之宏○藥局前方人行道前，交付藥品給顧客準備回店時，因紅磚道前之下水道鐵蓋未完全密合，加上路面上下落差太大而跌倒，致「左足跟骨骨折、左踝挫傷、左足挫傷」等由，檢據向勞保局申請99年3月8日至100年12月31日期間職業傷害傷病給付【經甲○○計算應發給補償費金額計新臺幣（下同）592,516元】。
案經勞保局審理結果，以101年4月9日保給簡字第XXXXXXXX號函（原處分）復略以：「主旨：台端申請勞保傷病給付案，本局核定不予給付，．．．。說明：．．．經本局洽台端就診病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解，所患非所稱99年3月5日之事故所致。
據此，所患不得視為職業傷病，所請傷病給付按普通傷病辦理，普通傷病給付限於住院治療期間始得請領，台端所請上開期間傷病給付僅門診治療，未住院診療，依照勞工保險條例第33條規定，所請傷病給付應不予給付。」甲○○不服，循序向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，及向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，均遭決定駁回；遂提起本件行政訴訟。
案件經法官審理後，判斷如下：
兩造之爭點為：甲○○於99年3月5日受傷，係為職業傷害或普通傷害？勞保局認定屬普通傷害，因甲○○所請期間僅門診治療，未住院診療，乃核定不予給付，是否適法？
（一）按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。」
第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」
（二）次按保險事故是否為職業傷病所導致，常涉及醫理專業領域，故勞保局及監理會於審核該類保險給付案件時，除以申請人檢附之診斷書等資料予以審核外，依勞工保險條例第28條規定，勞保局為審核保險給付或監理會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。
*關鍵字：風險規劃，社會保險、勞動規劃、職災
朱惠斌
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