至兩造均不爭執之甲○○第6次及第7次(即94年12月29日至95年1月2日、95年2月2日至3月20日)之住院病因均為「雙極性情感異常,混合型」之事實,此有慈濟醫院診斷證明書附卷可稽。而經診斷為上述病徵之病患如有呈現妄想、幻覺及嚴重思考障礙,或明顯躁症、憂鬱狀態,而有與現實脫節之怪異思想及奇特行為,或失去現實判斷能力者,則可歸屬於「精神病」,有上述臺灣精神醫學會96年8月8日以96精醫琪文字第367號函之說明為據。
查甲○○於第6次及第7次因「雙極性情感異常,混合型」住院時,有明顯情緒不穩定,憂鬱症狀及現實判斷能力減弱之情形之事實,有慈濟醫院96年9月4日病情說明書一份附卷可查,顯已符合前述臺灣精神醫學會所謂「精神病」之範疇。
再徵之證人即甲○○於慈濟醫院之主治醫師乙○○亦證稱:「我認為從94年8月由我診治起(即甲○○系爭第5次至第7次之住院),甲○○的住院均是屬於精神病」等語,堪認甲○○上述第5次至第7次之住院,均係因精神病住院,而屬系爭附約第16條第5款所列之除外責任條款。
是南山人壽主張甲○○第5次至第7次住院,係因「精神病」而入院治療,符合系爭附約第16條第5款之除外責任,不予理賠,洵屬有據。
(5)綜上所述,甲○○依據系爭保險附約之約定,所得請求之第1次至第4次住院之住院保險給付,其金額計算如下:
1.93年1月2日至1月16日住院15日,南山人壽應給付甲○○45,000元(計算式:3000×15=45000)。
2.93年2月13日至3月9日住院26日,南山人壽應給付甲○○78,000元(計算式:3000×26=78000)。
3.93年8月23日至10月15日住院54日,南山人壽應給付甲○○180,000元(計算式:3000×30+3000×24×1.25=180000)。
4.93年12月13日至94年2月15日住院65日,南山人壽應給付甲○○221,250元(計算式:3000×30+3000×35×1.25=221250)。
從而,甲○○依保險契約請求南山人壽給付524,250元(45000+ 78000+180000+221250=524250),及自95年6月23日止至清償日止,按年息5%計算之利息,為有理由,應予以准許;逾此範圍之請求,則無理由,應予以駁回。
朱惠斌
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