慢性精神分裂症日間住院治療，商業保險如何理賠？（下集）－朱惠斌的部落格

（四）甲○○自96年1月15日至98年10月12日是否屬同一次住院？

1.依系爭日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第8款：「同一次住院：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者」，新住院醫療保險契約第11條：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」，亦即，若因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔超過14日者，非屬同一次住院。

查甲○○於98年2月3日起至98年10月12日於臺南醫院住院治療，與此前一次出院日期為98年1月16日，二者間隔已逾14日，此有行政院衛生署中央健康保險局保險對象住診就醫紀錄明細表附卷可稽，依系爭保險契約前揭約定，甲○○仍得請求三商美邦人壽給付98年2月3日起至98年10月12日於臺南醫院住院治療期間之保險金。

2.承上，系爭日額型住院醫療終身健康保險附約第10條第1項：「一住院保險金：被保險人有本附約第9條約定之情事時，倘實際住院日數在30日內（含）者，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金。倘被保險人實際住院日數逾30日以上者，除前30日（含）按前目約定給付外，超過30日的部分，則按超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額的1.5倍給付住院保險金。被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數以保險單頁面所載的最高給付日數為限」。

第11條：「被保險人有本附約第9條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』的百分之五十給付出院療養保險金。但被保險人同一次住院期間給付日數以保險單面頁所載的最高給付日數為限」，本件甲○○保險金額為2000元，此有契約內容通知書可稽，又系爭日額型住院醫療終身健康保險附約之最高給付日數為180日一情，亦為兩造所不爭執，是甲○○依系爭日額型住院醫療終身健康保險附約，住院第1日至第30日，每日得請領保險金3000元（2000+1000），第31日起至第180日，每日得請領保險4000元（3000+1000）。

再者，系爭新住院醫療保險附約第10條第1項：「被保險人因第6條之約定而以社會保險對象身分住院診療時，倘未能提供醫療費用正本者，本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載附約所載『每日病房費用保險金額限額』給付『住院日額保險金』，但每次住院申請日數最高不得逾120日」，甲○○所投保者為「計畫C」，住院第1日至第120日，每日病房費用為1500元。

依此，甲○○主張住院期間得請領「住院保險金」、「出院療養保險金」、「每日病房費用保險金」共計87萬元【第1日至第30日，每日得請領保險金4500元（3000+1500）。第31日起至第120日止，每日得請領保險金5500元（4000+1500）。第121日起至第180日，每日得請領保險金4000元。計算式：（4500×30）＋（5500×90）＋（4000×60）＝870000】，為有理由。

（五）甲○○得否請求三商美邦人壽給付之保險金數額？

1.按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，民事訴訟法第277條前段定有明文。

2.三商美邦人壽主張：「甲○○為規避保險契約就同一疾病之同一次住院日數上限之約定，為領取二次以上住院保險金，而以反覆多次住院、出院、再住院之方法，侵害三商美邦人壽之期限利益，使三商美邦人壽受有損害，爰以此項損害金額與應付甲○○保險金為抵銷」云云，但為甲○○所否認。

經查甲○○能否「住院」與「出院」，均需仰賴醫院醫師之專業判斷及醫院之許可，非僅憑其個人意思即能如願。且甲○○數次於臺南醫院住院治療期間，並非屬同一次住院，業如上述，至於三商美邦人壽所稱「醫院及甲○○為規避商業保險契約條款有關給付日數上限之規定，醫院乃配合被保險人，於住院一段期間後，即辦理出院手續，待14日屆滿後，始再行辦理住院，以期造成二次住院之外觀並領取二次以上之住院保險金」之事實，並未舉證證明，空言主張受有期限利益之損害並主張抵銷，洵無可採。

（六）甲○○有無侵害三商美邦人壽期限之利益？三商美邦人壽主張抵銷，有無理由？

三商美邦人壽另主張「甲○○前次出院僅17天再度辦理本件住院，卻領取前次住院180天之出院療養保險金，其溢領金16萬3000元（18萬元－1萬7000元＝16萬3000元），爰併主張抵銷」云云，但為甲○○所否認，並稱「本件甲○○領取之『出院療養保險金』與再次住院領取之『住院保險金』，係基於不同之保險事故所領取。

蓋『出院療養保險金』係基於前次保險事故所領取，『住院保險金』則係基於本次保險事故所領取，應無重複領取之問題。」、「甲○○前一次住院與後一次住院係不同原因」。

茲查，兩造日額型住院醫療終身健康保險附約第11條明定：「被保險人有本附約第9條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』的百分之五十給付出院療養保險金。」、「但被保險人同一次住院期間給付日數以保險單面頁所載的最高給付日數為限」，足認兩造約定被保險人已實際出院療養者，三商美邦人壽即應給付「出院療養保險金」，此項「出院療養保險金」之給付，並無排除或應扣除被保險人再次住院領取「住院保險金」之約定。

況「出院療養保險金」基於前次保險事故所領取，此與再次住院領取之「住院保險金」係基於本次保險事故所領取不同，兩者係基於不同之保險事故所為之給付，甲○○主張本件並無重複領取問題，堪可採信，此部分三商美邦人壽主張抵銷，亦無理由。

綜上所述，甲○○依系爭保險契約之法律關係，請求三商美邦人壽給付住院保險金87萬元，及自擴張聲明狀繕本送達翌日即99年2月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，原審予以准許。