浴室滑倒住院，申請保險理賠時，新傷舊傷起爭議？（下集）－朱惠斌的部落格

（2）美亞產物又主張甲○○在96年間已罹患脊椎之舊疾，甲○○依法不得請求美亞產物給付保險金云云。惟查：

1.查甲○○於96年10月16日曾因走樓梯跌倒，下背鈍傷而至永康榮○醫院就診，此經永康榮○醫院以100年3月17日永醫字第XXXXXXXX號函覆本院稱：「一病患甲○○於96年10月、12月間因外傷性脊椎病變至本院住院治療，依本院程○○醫師診斷為腰椎鈍傷併坐骨神經痛（腰椎第四節至薦椎第一節椎間盤突出）。二甲員是否已治癒疾病，甚難評斷，由97年3月28日門診記錄可知甲員仍有下背痛之症狀，但往後門診記錄並無下背痛之記載，且該疾病是有可能復發或惡化」等語。

甲○○因上開96年10月16日跌倒之傷害，持永康榮○醫院之診斷證明書，載明診斷為：「下背鈍傷，第4-5、第5腰、第1薦椎椎間盤突出」，向國華人壽保險股份有限公司申請保險理賠，經該公司以100年11月15日（100）華壽服訴字第XXXX號函檢送之理賠給付申請書、診斷書、壽險理賠給付明細通知書在卷可按，兩造對此均不爭執，均堪認定為真實。

2.雖然美亞產物主張甲○○本次之脊椎傷害為前次96年間舊疾之復發云云。然查，依永康榮○醫院以100年3月17日函文，認為甲○○之前次舊疾是否已治癒，甚難評斷，且該疾病有可能復發或惡化，但由甲○○在該院之病歷資料，自97年3 月28日後之門診記錄即無下背痛之記載。

另甲○○以其在96年10月16日跌倒脊椎受傷，持向國華人壽保險股份有限公司申請保險理賠，之後迄至本次99年3月20日再以脊椎受傷申請理賠，此二年多期間，無與脊椎傷害申請理賠之紀錄，有上開函文檢送之之理賠給付申請書、診斷書、壽險理賠給付明細通知書可按，足見甲○○前於96年間所之傷害，業經治療完畢且在穩定控制中，並無復發情形。

3.雖美亞產物又提出財團法人保險事業發展中心100年1月5日保調字第XXXXXXXX號函文說明第五、六項稱「五末查本案影像檢查資料，申訴人（甲○○）於前揭新○醫院住院時，曾接受電腦斷層掃描檢查，惟由該影像檢查觀之，未有明確新傷害發生之現象，其情形與96年10月住院治療之情形未有明顯差異。

申訴人雖於99年3月26日至99年9月15日陸續在長○醫院住院接受葯物及復健治療6次，惟其神經傳導及肌電圖檢查均未見明確神經問題，僅輕微神經病變，且其核磁共振造影檢查顯示，僅有左側第五腰椎/第一薦椎輕微椎間盤突出，並無明顯創傷後所呈現之影像變化。

由前揭影像及檢查結果觀之，尚難認定申訴人之神經構造及功能有明顯傷害之存在。六綜上，由新○醫院病歷資料觀之，申訴人係因下背挫傷引起神經痛症狀，由臨床醫學而論，住院治療合併檢查5 天，尚屬合理。惟由相關影像檢查及病歷資料觀之，並無明顯創傷後所呈現之影像變化，且亦未見神經構造及功能有明顯傷害之存在，因此，尚難認定申訴人99年3月26日至99年9月15日於長○醫院住院治療6次符合系爭傷害保險條款所約定之保險範圍，本委員會礙難建議系爭公司（美亞產物）給付傷害醫療保險金。」等語，認為甲○○並未受有新傷。然查：

(1)上開財團法人保險事業發展中心並非法院指定之鑑定機關，且關於該單位之性質，經該中心向本院函覆稱，該中心為使消費者與保險公司間之糾紛能快速、經濟地解決，於91年1月1日成立「保險申訴調處委員會」。

該委員會受理甲○○之調處申請後，因兩造無法和解，遂由該委員會請甲○○提供96年10月至99年9月間永康榮○醫院、新○醫院、長○醫院之相關病歷資料及影像學檢查資料後，送請相關醫學專業背景之醫療委員審查，經審查後提出上開100年1月15日保調字第XXXXXXXX號函所示之調處意見。

是該委員會主要是提供申請人保險專業意見，促成雙方和解，減少訴訟，該調處函文確屬參考文件，該委員會考量審查委員職務之特殊性及個人意願，無法提供申請案件審查委員資料予法院，倘法院對該委員會醫療委員會之意見尚存疑義，惠請法院得函詢專責機構，獲取專業鑑定報告，藉憑為審理訴訟事件之判決依據，此有該中心100年3月28日保調字第XXXXXXXX號函可按。

(2)按上開財團法人保險事業發展中心100年1月5日保調字第XXXXXXXX號函文只是該中心之「保險申訴調處委員會」為調處兩造保險契約糾紛之審查意見，雖係該會委請有醫學專業背景之醫療委員審查後提出，但該委員會既非專責鑑定機關，且又無法提供申請案件審查委員資料予法院，法院對上開意見有疑義，亦無法命該審查委員到場說明，難認該函文具有證據能力，自不足為有利於美亞產物之認定。

4.查甲○○自99年4月23日起至99年5月7日止、99年5月26日起至99年6月9日止、99年6月24日起至99年7月8日止、99年7月30日起至99年8月13日止、99年9月1日起至99年9月15日止、99年10月19日起至99年11月4日，因腰椎椎間盤突出合併下背痛、左側垂足症，至長○醫院接受藥物及復健治療，此為兩造所不爭執，並有甲○○提出之診斷證明書足憑。

而本院將甲○○於96年10月-12月間因脊椎病變至永康榮○醫院治療之電腦斷層核磁共振等醫學檢查資料，及甲○○於99年3 月22日至新○醫院就醫之電腦斷層資料，請長○醫院判斷甲○○在該院就醫之傷害，是否為99年3月20日左右因意外發生之新傷害？亦或是舊傷復發？

經長○醫院以100年7月26日（100）長○院嘉字第XXXXX號函覆本院稱：「甲君於本院臨床症狀與病歷中病史記載，為新傷可能性較大。」。再參以前述甲○○在前次96年間脊椎受傷後，迄至99年3月20日（即其跌倒之日）前仍持續工作，每日工作時間長達12小時，但自99年3月20日之後即長期住院治療，甲○○主張係因在99年3月20日受有新傷害應與事實相符。

美亞產物雖請求就甲○○之傷況再次為鑑定，然此既已由治療之長庚醫院函覆明確，即無再次鑑定之必要，附此敘明。

綜上，甲○○主張係因99年3月20日跌倒致受脊椎傷害乙情，合乎事實，堪予採信，美亞產物抗辯稱甲○○在96年間脊椎舊疾之復發為不可採。

美亞產物又辯稱，甲○○並無住院之必要，於法亦不符合請領保險金之要件云云。然查，甲○○自99年4月23日起至99年5月7日止、99年5月26日起至99年6月9日止、99年6月24日起至99年7月8日止、99 年7月30日起至99年8月13日止、99年9月1日起至99年9月15日止、99年10月19日起至99年11月4日，因腰椎椎間盤突出合併下背痛、左側垂足症，至長○醫院接受藥物及復健治療，此為兩造所不爭執，並有甲○○提出之診斷證明書在卷足憑

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甲○○住院係依照專業醫師綜合病情判斷而為，所就診之長○醫院為合格且可信度甚高之醫院，並無證據證明且不可隨意推斷其有任由不須住院病患住院而浪費醫療資源情事，因而不得認定甲○○住院為無必要。

綜上所述，甲○○投保主保險契約後，又投保美亞產物公司之「美亞產物個人傷害保險給付（日額給付甲型）附加條款，約定「傷害醫療住院日額保險金」為每日8,000元，甲○○既於99年3月20日發生跌倒意外，99年4月23日起至99年5月7日止、99年5月26日起至99年6月9日止、99年6月24日起至99年7月8日止、99年7月30日起至99年8月13日止、99年9月1日起至99年9月15日止、99年10月19日起至99年11月4日止共92天，因腰椎椎間盤突出合併下背痛、左側垂足症，至長庚醫院接受藥物及復健治療，甲○○依據附加條款，請求美亞產物給付「傷害醫療住院日額保險金」85天之保險金680,000元為有理由（計算式：8,000×85＝680,000）。