94年2月23日甲○○向國泰人壽投保上開終身壽險主約（保險期間自94年2月23日起至終身止）及傷害保險附約（保險期間1年，於主契約有效期間內，於保險期間內屆滿日前，要保人及保險人雙方無反對之意思表示者，本附約視為續保。保險的始期以原附約屆滿日的翌日為準）。另上開傷害保險附約之保險金額為100萬元，傷害醫療保險金為按日給付1,000元。
甲○○於97年1月3日上開保險主約暨附約之保險期間內，發生意外交通事故，致甲○○受有頭部外傷併顱內出血、頭皮撕裂傷等傷害，並於97年1月3日在大千醫院急診住院治療，於97年1月20日自行出院。
97年7月24日因甲○○持續有情緒不穩、認知功能障礙等症狀，由甲○○家屬送至大千醫院精神科慢性病房住院治療，經醫師診斷為器質性腦症侯群，並持續住院治療至100年2月1日出院。
甲○○係於97年6月4日以上開意外事故為由，向國泰人壽申請保險金給付，國泰人壽則於99年1月18日始賠付甲○○殘廢保險金400,000元及住院醫療、出院療養各給付18日共保險金27,000元。
爭執事項：
（一）本件是否有系爭保險契約附約第23條第1項第3款之除外責任適用？
1.查酒後駕（騎）車訂有罰則者為刑法第185條之3及道路交通管理處罰條例第35條、第86條等，惟均限縮在以動力交通工具為限，參以強制汽車責任保險法所指的車輛為行使道路之原動力機械。而系爭保險附約所載之車，並未定義，依據系爭保險附約第1條約定、保險法第54條及消費者保護法第11條2項規定，保險契約及定型化契約解釋，如有疑義，應利於被保險人之解釋，亦即契約之解釋應作對本件甲○○有利之解釋，不應將約款中車之定義擴張解釋包含自行車。
因此雖甲○○於騎人力腳踏車肇事後當晚18時42分於大千醫院所測得之血液酒精濃度353mg/dl，換算呼氣濃度約每公升1.765毫克（換算為吹氣值：353÷200＝1.765），超過道路交通安全規則第114條第2項規定之酒精吐氣濃度0.25毫克標準值，然仍不能認為甲○○行為已符合系爭保險契約附約第23條第1項第3款之約定，國泰人壽自不能因此解免其給付義務，甲○○仍得請求國泰人壽給付保險金。
另甲○○之行為縱有違反道路交通安全規則第120條第4款之規定，惟此非系爭保險契約除外條款所約定，故國泰人壽仍不得據以主張免除給付義務。
2.證人張○○於本院證稱：當時我下課騎腳踏車要回家，發生車禍地方離家約一百公尺，遠遠看到一個人騎腳踏車過來在中線，離我約五公尺，我繼續騎，沒有看他，但他直接撞到我腳踏車後，就倒在地上，我試著叫他，但沒有回應。那時
我腳踏車還騎著，接近想叫醒他，發現他身上都是酒味；．．．這時有很多車子經過，我覺得很危險，蹲下來，準備要扶起他要搬到旁邊，但正在搬動時，有遊覽車從我背後撞過來，我只記得滾了好幾圈，其他的事情我就不知道了。．．．遊覽車是撞到我身體，不知有無撞到甲○○等語。
另證人即駕駛大客車之邱○○亦在本院證述甲○○喝酒後騎腳踏車與學生互撞，但如何撞擊我沒有看到，聽學生說他們對撞，因為我是轉彎處，我在路中央看到甲○○在路中央就煞車，腳踏車有與我摩擦，停車後腳踏車是在我保險桿正前方。．．．我認為沒有碰到人．．．當時甲○○是坐在地上，學生是站在旁邊。．．．提示本院卷64頁警局談話紀錄在警訊中答：我當時只有看到地上有刮痕。另保險桿有刮，稱時間久遠，又和解，應該以警方的筆錄為準。．．．不清楚有或無撞到他等語，上開二證人與本件訴訟結果並無利害，並無迴護一方之必要，自屬可信，足見甲○○系因本件車禍，致受有頭部外傷併顱內出血、頭皮撕裂傷、器質性大腦徵候群等傷害。
（二）甲○○因發生意外交通事故，致受有頭部外傷併顱內出血、頭皮撕裂傷、器質性大腦徵候群等傷害，其傷害是否達系爭保約附表一「殘廢程度與保險金給付表」1-1-2項「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」屬第二級殘廢？如否，則甲○○病情屬於何等殘級？甲○○受有上開傷害，有無長期住院治療必要？
經原審囑託國泰人壽建議之臺中榮總鑑定結果，認為為「綜合以上精神鑑定資料結果分析，甲○○因受到車禍腦部出血影響，導致認知功能退化，對事情之理解能力、判斷能力及表達能力，較正常人有顯著下降，達中度智能不足程度。
依甲○○之病情判斷，目前其簡單生活尚可自理，但因認知功能退化、判斷力受損、病識感不佳等情形，對其工作能力影響甚鉅。目前評估應符合『中樞神經系統機能宜存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者』，並符合神經障害等級中描述『有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力尚存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者』，為殘障程度分級中第三級殘廢（符合1-1-3）。
朱惠斌
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