騎腳踏車酒駕車禍致殘，相關商業保險申請被拒？（中集） @ 朱惠斌的部落格

殘等原因為器質性大腦徵候群導致」，此有該院100年1月12日中榮醫企字第XXXXXXXX號函檢附之精神鑑定報告書各1份附卷可憑。上開鑑定既由學有專精之專業醫師為之，當屬可採。是甲○○身體四肢狀況尚稱健全，所受傷害主要為神經障害，部分日常生活確應可自理，堪認應係符合符合兩造系爭保險主約之神經障害第三級殘廢程度，甲○○所主張第二級殘廢云云，自非可採。

又台中榮總復指陳「甲○○因車禍意識不清，於97年1月3日至大千醫院就醫，當時主要診斷為……但在病情尚未穩定下於97年1月20日自行離開醫院，為違反醫療建議而自行離院，並非院方安排甲○○病情穩定出院」、「甲○○之身體狀況穩定，但目前精神狀況因認知功能退化、判斷力受損、病識感不佳等情形未改善，有延長於精神科慢性病房住院，給予持續精神復健治療及藥物治療之必要。」故甲○○病情應無好轉之跡象而得出院，堪認有長期住院治療之必要，而非僅以門診治療即可。

（三）國泰人壽抗辯甲○○迄今仍在醫院治療而尚未出院，故不得請求出院療養金，縱得請領，亦應以最高365日為限，是否可採？

依照兩造簽訂之附加傷害醫療險保險金條款（甲）第4條約定：被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故或航空交通意外事故，並於醫院住院後出院療養者，本公司按本附約保險單上所記載該被保險人之「傷害醫療保險金日額」的二分之一乘以實際住院日數，給付「出院療養保險金」。

本條約定既係已明確記載「並於醫院住院後出院療養者」，自應以被保險人已實際出院後，始得請求保險人給付該項保險金。查甲○○於97年7月24日住院至100年2月1日出院，合計住院923日等情，業據其提出大千醫院診斷證明書在卷可稽，並為國泰人壽所不爭執；則甲○○既於100年2月1日出院，自得依上開約定請求國泰人壽給付出院療養保險金。

又上開約定載明「出院療養保險金係以被保險人之傷害醫療保險金日額的二分之一乘以實際住院日數」，並未如同該條款第2條、第3條及第5條所約定之保險金，均載明「每次意外事故給付最高以365日為限」。是國泰人壽主張甲○○此項保險金給付最高以365日為限，與兩造間上開約定不符，尚不足取。

（四）甲○○主張國泰人壽應給付40萬元殘廢保險金之遲延利息23,342元，是否有據？

按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分」保險法第34條定有明文。

又系爭保險附約第10條第2項亦約定：本公司應於收齊前項文件後15日內給付之，因可歸責於本公司之事由致未於前述期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付。

查甲○○主張其於98年6月4日備妥文件向國泰人壽提出上述殘廢保險金理賠之申請，有國泰人壽公司理賠申請書在卷可稽，為國泰人壽所不爭執國泰人壽則遲至99年1月18日使給付保險理賠金額400,000元，亦有國泰人壽公司理賠給付明細可參，復為兩造所不爭執，故甲○○主張為有理由。

甲○○得請求之保險金及遲延利息計算如下：

1.殘廢保險金部分：

本件保險附約保險金額共100萬元，依系爭保險附約殘障程度與保險給付表，甲○○之殘障等級為神經障害第1-1-3項次，殘廢等級為3。則國泰人壽公司應給付之保險金額比例為80％，即80萬元（計算式：10 0萬元X8/10＝80萬元），扣除國泰人壽於99年1月18日給付之40萬元，國泰人壽應再給付甲○○40萬元。

2.傷害醫療日額保險金部分：

甲○○住院期間分別為97年1月3日至97年1月20日，及97年7月24日至100年2月1日出院（截至起訴日99年5月31日止共677日），合計共695日，依系爭附加傷害醫療保險金條款（甲）第2條第1項之約定，給付日數最高以365日為限，每日以1,000元計算，甲○○住院期間已超過最高日數之限制，自應以365日計算，合計共365,000元（計算式：1,000元X365＝365,000元），扣除國泰人壽已給付18日之18,000元，國泰人壽應再給付甲○○347,000元（計算式：365,000元-18,000元＝347,000元）。