中醫診所由推拿師執行推拿，醫師申報健保給付被拒並追扣10倍醫療費用？（上集）－朱惠斌的部落格

○家中醫診所（醫事機構代碼：0000000000，獨資）與健保局簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），有效期間為民國99年3月24日至101年3月23日止，於承辦全民健康保險醫療業務期間，有如附表一（以下之附表一及附表二均指原判決之附表一及附表二）所示未就莊姓等3位保險對象施行傷科推拿治療處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用，及如附表二所示醫師未就楊姓等17位保險對象親自執行傷科推拿治療處置，而由推拿師執行該項處置，卻申報該等保險對象傷科治療處置費用等情事。

健保局爰依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第36條第1項第1款、第37條第8款及雙方簽訂之健保合約第20條規定，以100年3月1日健保高字第XXXXXXXX號函（下稱原處分），處以停止特約1個月（自100年5月1日起至5月31日止）負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付，另通知附表一所示未依病歷記載提供醫療服務1萬2,320點予以追扣並扣減10倍醫療費用12萬3,200點，附表二所示不當申報醫療費用1萬7,490點予以追扣。

○家中醫診所不服，申請複核，經健保局重行審核，以100年4月20日健保高字第XXXXXXXX號函維持原核定，惟同意暫緩執行。○家中醫診所復向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以100年10月3日（100）權字第XXXXX號審定書審定駁回；猶未甘服，提起訴願，經訴願決定：「關於追扣醫療費用點數部分，訴願不受理。其餘訴願駁回。」，○家中醫診所仍不服，遂提起行政訴訟。

案件經法官審理後，判斷如下：

(一)、依全民健康保險法第1條、第3條、第6條第1項、第55條、第72條規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。」、「本保險之主管機關為中央衛生主管機關。」、「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」

「（第1項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。（第2項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」、「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」是政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，並由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之；而因醫事服務機構所提供醫療服務品質之管控，攸關全民健康保險目的之達成，為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，該法第55條第2項且授權主管機關訂定特管辦法以為規範，其性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，並非無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事，自得適用。

該辦法就保險人對保險醫事服務機構之管理，乃於其第5章第34條、第35條、第36條、第37條、第38條等條文，按服務機構違章情節輕重，依序規定得為「通知其限期改善」、「違約記點」、「扣減其申報之相關醫療費用」、「停約」、「終止特約」等處置。

(二)、次按「（第1項）服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額：一、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。……（第2項）前項應扣減金額，保險人得於應支付服務機構之醫療費用中逕行扣抵。」、「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1至3個月。……：八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」、「服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；於受部分服務項目或科別停約或終止特約者，不予支付該服務項目或科別之費用。」特管辦法第36條第1項第1款、第2項、第37條第8款、第44條第1項著有規定。有關特管辦法第37條第8款規定之適用，係指同條第1款至第7款之外，其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之情形者。