朱惠斌的部落格

靈活小胖詢問：

你好：可以請教你嗎？

你可以幫我解釋一下以下二種的差異

國華人壽意外傷害的條款：

一、具社會保險身份投保者：
        被保險人於契約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百   八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過     社會保險給付部份，給付「實支實付傷害醫療保險金」。但同一次傷害的給付總      額不得超過保險單所記載的「每次傷害醫療保險金限額」。若不以社會保險被保      險人身份就診；或不在社會保險之指定醫院就診，致各項費用未經社會保險給付      分攤者，本公司按前述約定計算應給付金額的百分之七十給付「傷害醫療保險金      」。
   二、不具社會保險身份投保者：
        被保險人於契約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百      八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過      社會保險給付部份，給付「實支實付傷害醫療保險金」。但同一次傷害的給付總      額不得超過保險單所記載的「每次傷害醫療保險金限額」。

Richard 答覆如下：

靈活小胖您好：

        一般保險公司針對意外傷害醫療保險的保費收取方式，會區分『具社會保險身份』與『不具社會保險身份』兩種。前者就醫時，原則上會先使用社會保險資源，不足部分，再以商業保險的限額內來申請，所以前者的費率會比後者來得便宜。

    假設大雄購買意外傷害醫療保險3萬元。

    依您所述的條款，簡單的說，就是：

一、投保時有社會保險身分（如健保），投保期間發生保險事故

    （1）用社會保險身分至登記合格的醫院或診所治療就醫（健保给付醫藥費

         4萬元），如有自負額等其他必要花費（大雄花了2萬元），可在意外

         傷害醫療保險的限額內（3萬元），全額申請（2萬元）。

    （2）不用社會保險身分就醫，或至非社會保險之指定醫院就診，保險公司

         會按照大雄實際支付醫療費6萬元的部份，7折計算（4.2萬元）後，在

         限額內（3萬元）支付。

二、投保時無社會保險身分（如健保），投保期間發生保險事故

    大雄實際支付醫療費用6萬元，在限額內（3萬元）實支實付，所以大雄可 

    以申請3萬元保險金。

    另外，根據金管會保險局新的傷害保險單示範條款針對您上述所提到的

180天，增加了下列條款：

　　被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。但超過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。

    所以在95年10月1日 以後發生的保險事故，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，雖然超過180天，保險公司仍需给付保險金。