如依甲○○於本件申請時所提出之署立宜蘭醫院93年6月18日開具之勞工保險殘廢診斷書,可認甲○○符合勞工保險條例施行細則第77條規定,即不能以其未經治療1年以上,而不符申請殘廢給付要件。
原判決認依上開勞工保險殘廢診斷書之記載可知,甲○○雙耳自93年3月9日至同年6月18日於署立宜蘭醫院接受門診診療,並未有治療1年以上之事實,已不符勞工保險條例第53條所定須經「治療1年以上」始得申請殘廢給付之要件一節,適用法律並非正確。
勞工保險條例施行細則第78條規定(現為第69條),依同條例第53條及第54條規定,請領殘廢給付者,以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為同條例第30條所定得請領之日。
蓋一般被保險人對其所患傷病,是否屬於症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果之狀態,而不用俟「經治療1年以上尚未痊癒」即能申請殘廢給付,通常無從自行判斷。而得據為申請勞工保險殘廢之勞工保險殘廢診斷書,與為其他目的(例如為取得身心障礙者身份)出具之診斷書格式及要求之檢查方法未必相同。
因而除非是明顯自外觀即知之殘廢狀況(例如器官經切除),如非得有全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之診斷書,是否能認被保險人已知其得行使殘廢給付請求權,而起算請求權時效實有疑問。
勞保局所指甲○○91年3月1日之鑑定,係「身心障礙者鑑定表」,並非「勞工保險殘廢診斷書」(勞保局於原審準備程序自承前者作純音聽力檢測,後者作ABR儀器檢測),其是否屬於勞工保險條例施行細則第78條規定所稱之「全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原」之診斷書,原判決未敘明理由,即以「身心障礙者鑑定表」所載鑑定為中度殘障日為2年時效起算日,有判決不備理由之違背法令。
註一:
勞工保險條例第53條:(新規定)
被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能,並符合失能給付標準規定者,得按其平均月投保薪資,依規定之給付標準,請領失能補助費。
前項被保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者,經評估為終身無工作能力者,得請領失能年金給付。其給付標準,依被保險人之保險年資計算,每滿一年,發給其平均月投保薪資之百分之一點五五;金額不足新臺幣四千元者,按新臺幣四千元發給。
前項被保險人具有國民年金保險年資者,得依各保險規定分別核計相關之年金給付,並由保險人合併發給,其所需經費由各保險分別支應。
本條例中華民國九十七年七月十七日修正之條文施行前有保險年資者,於符合第二項規定條件時,除依前二項規定請領年金給付外,亦得選擇一次請領失能給付,經保險人核付後,不得變更。
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