雇用高齡醫師執照，申請健保醫療費用費，健保局追扣醫療費用？中集) @ 朱惠斌的部落格

2、另海○公司聘楊○○擔任申報組主任，協助○明等七家診所申報醫療費用，據其於北機組調查時之供述，其負擔調整同一醫師每月門診量，因如超過合理門診量，健保局給付之門診費用會降低，此時其會調整給未實際看診醫師，以申請較優惠之健保給付等情，有楊○○96年5 月7 日調查筆錄可參，且據其指述崔○○等15人，為海○公司支付固定薪資借牌而未實際看診之醫師，是○明等七家診所主張高齡醫師有以聯合看診或會診之方式，親自診察病患云云，已難遽採。

3、又海○公司負責人魏○○雖供述聘任高齡醫師係為看診，惟自承其等看診數量較少，可以其等名義來平衡醫師看診人數，與甘○○、楊○○所供係為調整合理門診量而聘任高齡醫師，互核相符。而高齡醫師王○○等八人於北機組調查時供述情節亦大致相同，即其等受○明等七家診所聘任，領取固定薪資每月3 萬元，如有看診，另有巡視費或車馬費，看診方式係與○明等七家診所診所醫師一起看診，病歷均由另位醫師以電腦繕打製作；或受聘為顧問醫師，給其他醫師看診建議云云；張○○醫師則供稱其到診所看不看診均可，有到診另有車馬費；蕭○○醫師則供稱每月薪資3 萬元，每去診療一次，另有巡視費2 千元。

4、是依前開高齡醫師所述，其等雖受聘任為○明等七家診所診所醫師，然支領固定底薪，如實際看診始另支給車馬費或巡視費，故其等雖領取薪資然卻可自行決定是否到診所執行職務，是健康保險局認其等係租用醫師執照予○明等七家診所，而未實際看診，並非全然無據。

而依健康保險局提出之中央健康保險局門診醫療費用審查參考總表以觀，○明等七家診所申報前開高齡醫師之診察件數及看診天數均不在少數，如高齡醫師確有提供醫療服務，則其薪資結構及數額顯難反映其服務內容，故健康保險局認○明等七家診所申報之真實性有疑，尚非無由。

而○明等七家診所依健保合約向健康保險局申報醫療費用，故○明等七家診所就其診所專任醫師有於其申報醫療費用之時日到診所提供醫療服務之事實，應有舉證之責，然依○明等七家診所負責醫師前開陳述情節，高齡醫師均係由海○公司決定聘用，其等甚或不知其等到院時間，均與一般常情有違，且○明等七家診所迄今亦未提出系爭高齡醫師看診班表或其他事證，可資認定其等確有於○明等七家診所申報費用時日提供醫療服務之事實，則健康保險局依前開事證，認定高齡醫師並未實際看診，僅係○明等七家診所為規避合理門診量給付方式而形式聘任，尚非無據。

5、○明等七家診所雖主張依高齡醫師之供述，可認高齡醫師有聯合看診或會診之事實云云，惟查，○明等七家診所診所負責醫師或其餘專任醫師，既均屬領有醫師執照之醫事人員，自有獨立提供醫療服務之專業，已難認有聯合看診或會診之必要性。

且以本件高齡醫師到院看診時間不定，顯不符合為因應病情特殊而安排之聯合看診或會診，故○明等七家診所主張高齡醫師因有聯合看診或會診而屬親自診療，自可申報醫療費用云云，應難憑採。

況依甘○○、楊○○之供述，聘任高齡醫師係為調整合理門診量以獲取較優之健保給付，及楊○○自承因其負責將超出合理門診量部分，隨機分配予未實際看診醫師，以致發生於高齡醫師崔○○、孫○○、劉○○、王○○等人出國期間，暨張○○、劉○○醫師住院期間，○明等七家診所仍以其等名義申請醫療費用之不合理情形，故健康保險局據此認定○明等七家診所為規避合理門診量之給付方式，有以聘任未實際看診之高齡醫師，虛偽申報醫療費用之行為，應堪採信。

況海○公司負責人魏○○，及前述甘○○、楊○○等人，因此案為檢察官依詐欺取財及行使業務上登載不實文書罪嫌提起公訴，亦有台灣桃園地方法院檢察署檢察官98年度調偵字第137 號起訴書在卷可稽，從而健康保險局以○明等七家診所有虛偽申報醫療費用之可歸責事由，依全民健康保險法第72條及兩造合約第19條主張追扣此部分醫療費用，自屬有據。

（三）經健康保險局清查○明等七家診所93年1 月1 日至96年4 月申報之醫療費用，追扣前開以高齡醫師名義申報之醫療費用金額，有96年10月29日健保桃醫管字第XXXXXXXXA-G 函、○明等七家診所診所於前開期間之各月門診醫療費用審查參考總表、重新計算合理門診量後診察費核減表可參，○明等七家診所認健康保險局追扣金額有誤，無非以高齡醫師名義申報之醫療費用，○明等七家診所確有為病患提供醫療服務，健康保險局不應全數刪除，而應列入實際看診醫師診察件數再依合理門診量重新核算；及健康保險局依96年第1 季點值計算核扣金額為不合理，惟查：