雇用高齡醫師執照，申請健保醫療費用費，健保局追扣醫療費用？(上集) @ 朱惠斌的部落格

○明等七家診所承辦全民健康保險醫療業務，而由海○國際企業有公司、海○國際生物科技股份有限公司、及海○生物科技股份有限公司（下統稱海○公司）負責向健康保險局申報醫療費用，經法務部調查局北部機動工作組（下稱北機組）查獲，○明等七家診所為規避全民健康保險合理門診量折付規定，自民國93年1 月1 日起至96年4 月止，經由海○公司租用劉○○等25位高齡醫師之執照，於其等未實際從事診療行為之情形下，將其他醫師診療之病患，改以劉○○等25位醫師之名義申報診療費。

因劉○○等25位醫師於上述期間掛名在○明等七家診所診所提供服務，故○明等七家診所有以未實際看診醫師之身分證統一編號申報醫療費用之情事，經健康保險局所屬北區分局（改制後為行政院衛生署中央健康保險局北區業務組）分別以96年10月29日健保桃醫管字第XXXXXXXX-A至G 號函追扣醫療費用計新臺幣（下同）30,162,185元（德○診所）、24,919,241元（德○診所）、9,407,834 元（德○診所）、28,892,315元（德○診所）、12,991,552元（德○聯合診所，下稱德○診所）、20,407,705元（德○家醫專科診所，下稱德○診所）、7,009,996元（怡○小兒科診所，下稱怡○診所）。

○明等七家診所不服，申請複核，經健康保險局維持原核定，其向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經該會駁回，○明等七家診所不服，提起訴願，亦經行政院衛生署（下稱衛生署）為不受理決定，○明等七家診所遂提起本件行政訴訟。

經本院99年2 月25日98年度訴字第875 號判決駁回○明等七家診所之訴，○明等七家診所不服，提起上訴，經最高行政法院100 年12月8 日以100 年度判字第2118號判決，將原判決廢棄，發回本院更為審理。

案件經法官審理後，判斷如下：

（一）按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第72條定有明文。

次按，「乙方（即特約醫事服務機構）申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即健康保險局）查核發現已核付者，應予追扣。……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）第19條亦有明定。

又全民健康保險自90年1 月1 日在基層院所實施合理門診量，即採取醫師看診人次愈多，其門診診察費予以逐段遞減之支付方式，其目的希望藉由在合理看診人次內支付較高的門診診察費，超出合理看診人次，則給予較低的門診診察費的機制，保障民眾就診時最基本的醫療品質。

（二）○明等七家診所於行為時為全民健康保險特約醫事服務機構，有附卷健保合約可稽，即由○明等七家診所提供醫療服務並申報醫療費用，並由健康保險局依約核付。本件係因北機組查獲海○公司，於負責統籌○明等七家診所診所向健康保險局申報醫療費用給付時，為規避全民健康保險合理門診量折付規定，自93年1 月1 日起至96年4 月止，聘任劉○○等25位高齡醫師為○明等七家診所診所醫師，並利用其等未實際從事診療行為之情形下，將○明等七家診所診所其他醫師診療之病患，改以劉○○等25位高齡醫師之名義，向健康保險局申報醫療費用等情，有北機組刑事案件移送書可參。

健康保險局因認○明等七家診所有以未實際看診醫師名義申報醫療費用之行為，故依兩造健保合約第19條規定，分別追扣○明等七家診所前述醫療費用，亦有健康保險局北區分局96年10月29日健保桃醫管字第XXXXXXXX-A至G 號函、健康保險局96年12月6 日健保桃字第XXXXXXXX-A至G 號函在卷可稽，○明等七家診所否認前開事實，並以其等聘任之高齡醫師係與其他醫師聯合看診或會診，仍屬親自診療病患，○明等七家診所選擇會診醫師之一名義申報醫療費用，並無違全民健康保險法第72條之規定云云，據為主張，經查：

1、○明等七家診所主張其等聘任高齡醫師與其他醫師聯合看診或會診一節，依海○公司顧問即甘○○於北機組調查時所供，其自92年即負責聯繫其認識之退伍軍醫師至○明等七家診所診所執業，每月薪資3 萬元，如有上班另有2 千元車馬費，藉此調節醫師之合理門診量，以便申請比較優惠之健保給付，因超出合理門診量，健保給付之診察費會降低等情，有甘○○96年5 月7 日調查筆錄可參，據此可知○明等七家診所聘任高齡醫師目的乃出於規避全民健康保險合理門診量之給付方式，並非實際有會診或聯合看診之需求，應可認定。