雇用高齡醫師執照，申請健保醫療費用費，健保局追扣醫療費用？(下集)－朱惠斌的部落格

1、依兩造合約第1 條第1 項規定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」故特約醫事服務機構須依法、依約提供醫療服務，始有受健保給付之權利。

本件○明等七家診所利用未實際看診高齡醫師，以聯合看診或會診為名，規避合理門診量之給付方式，而虛偽申報醫療費用，業經認定如前，縱○明等七家診所診所其他醫師確有對病患提供醫療服務之事實，然因○明等七家診所之違約及違法行為，健康保險局就此已核付而可歸責○明等七家診所事由之費用，依全民健康保險法第72條及兩造合約第19條之規定，本得予以全數追扣，因特約醫事服務機構虛偽申報醫療費用，侵蝕全民健康保險資源，追扣虛報部分醫療費用，乃為維持全民健康保險財務之必要手段，此為全民健康保險法第72條及兩造合約第19條所由設，○明等七家診所主張本件應將虛報部分，列入實際看診醫師診察件數依合理門診量核算應給付金額，再予追扣與先前核付之差額云云，並無依據。

○明等七家診所雖主張健康保險局就另案德○診所追扣方式，並非採虛報部分全數追扣之方式云云，惟查，德○診所係由健保局以行政調查之方式查獲，為○明等七家診所所不爭，此與本件係經刑事調查後移送之情形，並不相同，而行政調查與刑事調查，依調查時強制處分權之有無，所得取得之證據資料之多寡及強度亦有差異，再參以健康保險局就實際有提供醫療服務，而由非實際看診醫師申報之案件，向有區別係過失誤報或故意虛報，而有核扣或追扣不同之處理方式，此亦有健保局90年8 月30日研商「未以實際看診醫師身分證號申報費用核扣處理原則」會議紀錄可參，故健康保險局主張兩案因所取得事證不同，致認定事實及處理方式不同，非無可能，○明等七家診所逕予援引主張應為相同處理，尚難認屬可採。

2、另○明等七家診所主張健康保險局核扣費用依96年第1 季之平均點值0.00000000元計算，認有違誤一節，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條第2 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」

本件健康保險局係於96 年10 月29日以健保桃醫管字第XXXXXXXX-A至-G號函，向○明等七家診所追扣本件已核付之醫療費用，而追扣乃實質之重新核付事宜，依前開規定，自得適用最近一季（即96年第1 季）結算之每點支付金額核算應予追扣之醫療費用，而96 年第1 季北區分局平均點值每點支付金額為0.00000000元等情，有健康保險局96年9 月3 日健保醫字第XXXXXXXX-B號函附卷可稽，是健保局依此點值計算○明等七家診所追扣金額，於法並無違誤，從而○明等七家診所此部分之主張，亦不可採。

綜上所述，健康保險局以○明等七家診所利用劉○○等25位高齡醫師名義，於其等未實際從事診療行為之情形下，將其他醫師診療之病患，改以劉○○等25位醫師之名義虛偽申報診療費，健保局認屬虛報醫療費用，依全民健康保險法第72條及兩造合約第19條之規定，以96年10月29日健保桃醫管字第XXXXXXXX-A至G 號函追扣○明等七家診所醫療費用30,162,185元（德○診所）、24,919,241元（德○診所）、9,407,834 元（德○診所）、28,892,315元（德○診所）、12,991,552元（德○診所）、20,407,705元（德○診所）、7,009,996
元（怡○診所），應屬有據，從而○明等七家診所訴請確認健保局對○明等七家診所前開追扣金額之債權不存在，為無理由，均應駁回。